Geterotrop (ektopik) ritmlar
Normal sharoitda yurak ritmini sinoatrial (SA) tugun boshqaradi. Chunki SA tugun hujayralari elektr impulslarni yurakning boshqa avtomatik markazlariga nisbatan tezroq hosil qiladi.
Biroq ayrim holatlarda elektr impuls SA tugundan emas, balki bo‘lmachalar, atrioventrikulyar (AV) birikma yoki qorinchalarning boshqa qismlaridan hosil bo‘lishi mumkin.
Bunday ritmlar geterotrop yoki ektopik ritmlar deb ataladi.
Ektopik ritmni to‘g‘ri aniqlash uchun uning manbaini, yurak urish chastotasini, P tishchaning shakli va joylashuvini hamda QRS kompleksining davomiyligini baholash kerak.
1. Geterotrop (ektopik) ritm nima?
Geterotrop ritm — yurakning asosiy ritm boshqaruvchisi bo‘lgan SA tugundan tashqaridagi elektr manba yurak urishlarini boshqaradigan holatdir.
Ektopik ritmlar paydo bo‘lish mexanizmiga qarab ikki asosiy guruhga ajratiladi.
Passiv ektopik ritm SA tugun faoliyati sekinlashganda, to‘xtaganda yoki sinus impulslari qorinchalarga yetib bormaganda yuzaga kelishi mumkin.
Bunday vaziyatda pastki avtomatik markazlar yurak faoliyatini davom ettirish uchun impuls hosil qiladi.
Bu qochgan yoki almashtiruvchi ritm deyiladi.
Faol ektopik ritm esa sinus tugundan tashqaridagi elektr manba impulslarni tezroq hosil qilganda yoki patologik elektr mexanizmlar faollashganda paydo bo‘ladi.
Ektopik ritmlar faqat avtomatizmning ortishi bilan bog‘liq emas. Ayrim taxiaritmiyalarda triggerlangan faollik va re-entry mexanizmlari ham qatnashadi.
1-rasm. Yurak o’tkazuvchi tizimi: SA tugun (sinus), AV tugun, Gis tutami, o’ng va chap oyoqchalar, Purkinye tolalari.
1-rasmda yurak o‘tkazuvchi tizimining asosiy qismlari ko‘rsatilgan.
SA tugun normal ritmning asosiy manbai hisoblanadi.
AV birikma va Gis–Purkinye tizimida ham avtomatik impuls hosil qilish qobiliyatiga ega hujayralar mavjud.
Sinus tugun faoliyati susayganda yoki impulslar pastga o‘tmaganda ushbu markazlar yurak ritmini vaqtincha boshqarishi mumkin.
Avtomatik markazlarning odatiy chastotasi
| Ritm manbai | Odatiy ichki chastota |
|---|---|
| SA tugun | Taxminan 60–100/min |
| AV birikma | Taxminan 40–60/min |
| Qorincha avtomatik markazlari | Taxminan 20–40/min |
Bu ko‘rsatkichlar taxminiy hisoblanadi.
Avtomatik markazning chastotasi vegetativ nerv tizimi, dori vositalari, ishemiya va boshqa omillar ta’sirida o‘zgarishi mumkin.
Bo‘lmachadagi ektopik o‘choqlar uchun esa bitta qat’iy ichki chastota belgilash to‘g‘ri emas.
2. Bo‘lmacha ritmi
Ektopik bo‘lmacha ritmi — elektr impuls SA tugundan tashqarida, bo‘lmachalar miokardining boshqa qismida hosil bo‘ladigan ritmdir.
Bunday holatda impuls bo‘lmachalar bo‘ylab odatdagidan boshqa yo‘nalishda tarqaladi.
Shuning uchun P tishchaning shakli va elektr o‘qi sinus ritmdagidan farq qiladi.
Bo‘lmacha ritmining EKG belgilari
- P tishcha mavjud, ammo sinus P tishchadan shakli yoki yo‘nalishi bilan farq qiladi.
- P tishcha QRS kompleksidan oldin kelishi mumkin.
- PR interval impuls manbaiga va AV o‘tkazilishga bog‘liq.
- QRS kompleksi odatdagi qorincha o‘tkazuvchanligi saqlansa, tor bo‘ladi.
- Ritm muntazam yoki biroz notekis bo‘lishi mumkin.
Pastki bo‘lmacha sohasidan hosil bo‘lgan impuls yuqoriga tarqalishi mumkin. Shu sababli II, III va aVF tarmoqlarida manfiy P tishcha kuzatilishi mumkin.
Biroq barcha ektopik bo‘lmacha ritmlarida P tishcha manfiy bo‘lishi shart emas.
2-rasm. Bo’lmacha ektopik ritmi (atrial ectopic rhythm): P tishcha har bir QRS oldida bor, lekin shakli sinus P dan farq qiladi (masalan, manfiy yoki ikki fazali); QRS tor.
2-rasmda bo‘lmacha kelib chiqishli ektopik ritm ko‘rsatilgan.
P tishcha QRS kompleksidan oldin mavjud, lekin uning shakli sinus ritmdagi P tishchadan farq qiladi.
QRS kompleksi tor bo‘lsa, bu impulsning qorinchalarga odatdagi Gis–Purkinye tizimi orqali tarqalayotganini ko‘rsatishi mumkin.
Bunday ritmni sinus ritmdan farqlashda ayniqsa P tishchaning II, III va aVF tarmoqlardagi yo‘nalishi muhim.
3. Atrioventrikulyar (AV) birikma ritmi
AV birikma ritmi — yurak ritmining asosiy elektr manbai AV birikma sohasida joylashgan holatdir.
Bu ritm junctional rhythm deb ham ataladi.
AV birikmadan hosil bo‘lgan impuls qorinchalarga odatdagi o‘tkazuvchi tizim orqali tarqalishi mumkin.
Shu sababli QRS kompleksi ko‘pincha tor bo‘ladi.
Impuls bo‘lmachalarga teskari, ya’ni retrograd yo‘nalishda tarqalsa, P tishcha II, III va aVF tarmoqlarida manfiy bo‘lishi mumkin.
AV birikma ritmining odatiy qochgan chastotasi taxminan 40–60 marta/daq.
AV birikma ritmida P tishchaning joylashuvi
P tishcha QRS kompleksidan oldin, uning ichida yoki undan keyin ko‘rinishi mumkin.
Bu holat bo‘lmachalar va qorinchalarning qaysi biri oldin depolyarizatsiyalanishiga bog‘liq.
| P tishchaning joylashuvi | EKG ko‘rinishi |
|---|---|
| QRS dan oldin | Retrograd P, ko‘pincha II, III, aVF da manfiy; PR qisqa bo‘lishi mumkin |
| QRS ichida | P tishcha alohida ko‘rinmaydi |
| QRS dan keyin | Retrograd P QRS dan keyin paydo bo‘ladi |
Bu uch ko‘rinish tarixan yuqori, o‘rta va pastki AV ritm deb tushuntirilgan.
Biroq P tishchaning QRSga nisbatan joylashuviga qarab impuls manbaining AV tugundagi aniq anatomik qismini ishonchli aniqlab bo‘lmaydi.
3-rasm. AV ritm turlari (sxema): yuqorida — manfiy P QRS dan oldin; o’rtada — P yo’q; pastda — manfiy P QRS dan keyin.
3-rasmda AV birikma ritmida P tishchaning uch xil joylashuvi ko‘rsatilgan.
Agar bo‘lmachalar qorinchalardan oldin depolyarizatsiyalansa, retrograd P tishcha QRS oldida paydo bo‘lishi mumkin.
Agar bo‘lmachalar va qorinchalar deyarli bir vaqtda depolyarizatsiyalansa, P tishcha QRS ichida yashirinadi.
Agar qorinchalar oldin depolyarizatsiyalansa, P tishcha QRS dan keyin ko‘rinishi mumkin.
4-rasm. Yuqori AV ritm: manfiy P tishcha (Inverted P wave) QRS dan oldin turibdi, QRS tor.
4-rasmda QRS kompleksidan oldin manfiy P tishcha ko‘rsatilgan.
Agar bu holat II, III va aVF tarmoqlarida kuzatilsa, elektr impuls bo‘lmachalarga pastdan yuqoriga tarqalayotgan bo‘lishi mumkin.
PR interval qisqa bo‘lishi mumkin, chunki impuls manbai AV birikmaga yaqin joylashgan.
5-rasm. AV tugun (junctional) ritmida P tishchaning joylashuvi: manfiy P QRS dan oldin, QRS bilan qo’shilib ketgan yoki QRS dan keyin bo’lishi mumkin.
5-rasmda P tishchaning QRS oldida, ichida yoki undan keyin paydo bo‘lishi tasvirlangan.
Bu belgilar AV birikma ritmini sinus ritmdan farqlashda yordam beradi.
Ammo faqat P tishcha ko‘rinmayotganiga qarab AV birikma ritmi tashxisini qo‘yib bo‘lmaydi. Juda kichik P tishcha, bo‘lmacha fibrillyatsiyasi yoki boshqa ritm buzilishlarida ham P tishcha aniq ko‘rinmasligi mumkin.
6-rasm. O’rta AV ritm: P tishcha yo’q (Absent P wave), QRS tor, ritm to’g’ri.
6-rasmda P tishcha alohida ko‘rinmaydi.
Buning sababi bo‘lmachalar va qorinchalar depolyarizatsiyasining bir-biriga yaqin vaqtda sodir bo‘lishi bo‘lishi mumkin.
QRS kompleksi tor va ritm muntazam bo‘lsa, AV birikma ritmi ehtimoli ko‘rib chiqiladi.
7-rasm. AV tutashma ritmi (junctional rhythm): P tishcha yo’q yoki manfiy, QRS tor va ritm to’g’ri, YUS taxminan 40–60.
7-rasmda AV birikmadan kelib chiqqan muntazam ritm tasvirlangan.
QRS komplekslari tor, yurak urish chastotasi odatda 40–60 marta/daq atrofida bo‘ladi.
P tishcha ko‘rinmasligi yoki retrograd shaklda bo‘lishi mumkin.
AV birikma ritmining sabablari
AV birikma ritmi quyidagi holatlarda kuzatilishi mumkin:
- Sinus tugun faoliyatining susayishi.
- Kuchli vagal ta’sir.
- Ayrim dori vositalari, jumladan digoksin ta’siri.
- Miokard ishemiyasi.
- Ayrim yallig‘lanish kasalliklari.
- Yurak operatsiyasidan keyingi holatlar.
AV birikma ritmi har doim xavfli emas. Biroq simptomlar, yurak urish chastotasi va uning kelib chiqish sababi baholanishi kerak.
4. Ritm boshqaruvchisining ko‘chishi (migratsiyasi)
Ritm boshqaruvchisining migratsiyasi — ketma-ket yurak sikllarida bo‘lmachalar depolyarizatsiyasining boshlanish nuqtasi o‘zgarib turadigan holatdir.
Bu holat wandering atrial pacemaker deb ataladi.
Ritm manbai sinus tugun sohasi va bo‘lmachalarning boshqa qismlari orasida o‘zgarishi mumkin.
Natijada P tishchaning shakli va elektr o‘qi sikldan siklga farq qiladi.
EKG belgilari
- Bir tarmoqda kamida uch xil P tishcha morfologiyasi kuzatilishi mumkin.
- PR intervallar o‘zgaruvchan bo‘lishi mumkin.
- PP va RR intervallar biroz notekis.
- QRS kompleksi odatda tor.
- Yurak urish chastotasi kattalarda odatda 100 marta/daq dan past.
Agar shunga o‘xshash ko‘p o‘choqli bo‘lmacha faolligi 100 marta/daq dan yuqori chastota bilan kechsa, multifokal bo‘lmacha taxikardiyasi ehtimoli ko‘rib chiqiladi.
8-rasm. Ritm boshqaruvchisi migratsiyasi (Wandering atrial pacemaker, II tarmoq): P tishchaning shakli va P–Q masofasi urishdan urishga o’zgarib turadi.
8-rasmda P tishcha shaklining ketma-ket yurak sikllarida o‘zgarishi ko‘rsatilgan.
Ayrim sikllarda P tishcha musbat, boshqalarida yassi yoki boshqa shaklda bo‘lishi mumkin.
PR intervallar ham o‘zgaradi.
Bunday ritm ayrim sog‘lom yoshlarda, yuqori vagal tonusda va uyqu vaqtida kuzatilishi mumkin.
Agar bemorda simptomlar bo‘lmasa va boshqa patologiya aniqlanmasa, ko‘pincha maxsus davolash talab etilmaydi.
5. Qorincha (idioventrikulyar) ritmi
Idioventrikulyar ritm — elektr impuls qorinchalardagi avtomatik markazlardan hosil bo‘ladigan ritmdir.
Bu ritm ko‘pincha yuqoriroq ritm boshqaruvchilari yetarli impuls hosil qilmaganda yoki ularning impulslari qorinchalarga yetib bormaganda yuzaga keladi.
Qorinchalardagi avtomatik markazlar odatda SA va AV birikma markazlariga nisbatan sekinroq ishlaydi.
Shuning uchun oddiy idioventrikulyar qochgan ritmning chastotasi ko‘pincha 20–40 marta/daq atrofida bo‘ladi.
Idioventrikulyar ritmning EKG belgilari
- QRS komplekslari odatda keng, 0,12 soniya yoki undan uzun.
- QRS morfologiyasi odatdagi sinus QRSdan farq qiladi.
- P tishchalar ko‘rinmasligi yoki QRS bilan bog‘lanmagan holda mustaqil mavjud bo‘lishi mumkin.
- Yurak urish chastotasi odatda sekin.
- QRS va T tishcha yo‘nalishlari ko‘pincha bir-biriga qarama-qarshi bo‘ladi.
QRS kompleksining kengligi qorinchalarning odatdagi tez Gis–Purkinye tizimi orqali emas, boshqa yo‘nalishda qo‘zg‘alishi bilan bog‘liq.
9-rasm. Idioventrikulyar (qorincha) ritm (II tarmoq): P tishcha yo’q, QRS keng va deformatsiyalangan, YUS taxminan 30.
9-rasmda sekin, keng QRS komplekslaridan tashkil topgan ritm ko‘rsatilgan.
Yurak urish chastotasi taxminan 30 marta/daq.
P tishchalar QRS komplekslari bilan bog‘lanmagan yoki aniq ko‘rinmaydi.
Bunday ritm bemorning gemodinamik holatiga sezilarli ta’sir qilishi mumkin.
Agar bemorda arterial gipotenziya, hushdan ketish, shok yoki boshqa beqarorlik belgilari bo‘lsa, shoshilinch yordam talab etiladi.
Tezlashgan idioventrikulyar ritm
Tezlashgan idioventrikulyar ritm (AIVR) — qorinchadan kelib chiqqan ritm bo‘lib, uning chastotasi oddiy idioventrikulyar ritmdan yuqoriroq bo‘ladi.
U ko‘pincha taxminan 50–110 marta/daq atrofida kuzatiladi, lekin ta’riflarda chegaralar farq qilishi mumkin.
AIVR ayrim hollarda miokard infarktidan keyingi reperfuziya davrida, dori ta’sirida yoki boshqa holatlarda uchraydi.
10-rasm. Tezlashgan idioventrikulyar ritm (accelerated idioventricular rhythm, AIVR): QRS keng, P tishcha yo’q, YUS 40–120 marta/min; ko’pincha miokard infarktidan keyingi reperfuziyada paydo bo’ladi.
10-rasmda keng QRS komplekslaridan tashkil topgan, oddiy idioventrikulyar ritmga nisbatan tezroq ritm tasvirlangan.
AIVR ayrim bemorlarda vaqtinchalik va gemodinamik jihatdan yaxshi ko‘tariladigan holat bo‘lishi mumkin.
Uni qorincha taxikardiyasidan farqlashda chastota, ritmning boshlanishi, davomiyligi va klinik holat muhim.
Qochgan (almashtiruvchi) urishlar
Qochgan urish — yuqoriroq ritm boshqaruvchisi impuls hosil qilmagan yoki impuls pastga yetib bormagan paytda pastki avtomatik markaz tomonidan hosil qilingan kechikkan yurak urishidir.
Qochgan urishning asosiy vazifasi yurak faoliyatini davom ettirishdir.
Qochgan urishlar AV birikmadan yoki qorinchalardan kelib chiqishi mumkin.
11-rasm. Qochgan ritm (Escape Rhythm): sinus tugun “jim” bo’lgach, past markaz impuls bera boshlaydi, P tishcha yo’q, urishlar sekin.
11-rasmda yuqoriroq ritm boshqaruvchisining faoliyati susaygandan keyin pastki avtomatik markazning ritmni boshqarishi ko‘rsatilgan.
Agar bir nechta qochgan urishlar ketma-ket davom etsa, qochgan ritm hosil bo‘ladi.
12-rasm. Pauzadan keyin paydo bo’lgan qochgan urish (Wide QRS — keng QRS, Absent P wave — P tishcha yo’q), qizil rang bilan belgilangan.
12-rasmda uzun pauzadan keyin keng QRS kompleksi paydo bo‘lishi tasvirlangan.
Bunday ko‘rinish qorinchadan kelib chiqqan qochgan urishga mos kelishi mumkin.
Qochgan urish ekstrasistoladan farqli ravishda kutilgan vaqtdan oldin emas, odatda pauzadan keyin kechikib paydo bo‘ladi.
13-rasm. AV tugundan qochgan urish (junctional escape beat): uzoq pauzadan keyin tor QRS paydo bo’ladi, P tishcha yo’q yoki manfiy.
13-rasmda pauzadan keyin tor QRS kompleksi paydo bo‘lishi ko‘rsatilgan.
Bu AV birikmadan kelib chiqqan qochgan urishga mos kelishi mumkin.
Retrograd P tishcha ko‘rinmasligi yoki QRSdan oldin yoki keyin joylashishi mumkin.
AV dissotsiatsiya
AV dissotsiatsiya — bo‘lmachalar va qorinchalarning elektr faolligi bir-biridan mustaqil kechadigan holatdir.
Bunda P tishchalar o‘z ritmida, QRS komplekslari esa boshqa ritmda paydo bo‘ladi.
Natijada PR interval barqaror bo‘lmaydi.
AV dissotsiatsiya har doim to‘liq AV blokada degani emas. U boshqa mexanizmlar, jumladan qorinchalar yoki AV birikma ritmining sinus ritmdan ustun kelishi natijasida ham kuzatilishi mumkin.
14-rasm. AV dissotsiatsiya: bo’lmachalar (P tishchalar) va qorinchalar (QRS) bir-biridan mustaqil ishlaydi — P tishchalar QRS komplekslari orasida o’z ritmida o’tib turadi, P–Q intervali doimiy emas.
14-rasmda P tishchalar QRS komplekslari bilan doimiy bog‘lanmagan holda paydo bo‘lishi ko‘rsatilgan.
P tishchalar ayrim vaqtda QRS oldida, boshqa vaqtda QRS ichida yoki undan keyin joylashishi mumkin.
Bu bo‘lmachalar va qorinchalar elektr faoliyati bir-biridan mustaqil kechayotganini ko‘rsatadi.
6. Supraventrikulyar va qorincha ritmlarini taqqoslash
Ektopik ritmlarni dastlabki baholashda QRS kompleksining kengligi muhim.
Supraventrikulyar ritmlarda impuls odatda Gis–Purkinye tizimi orqali tarqalgani uchun QRS tor bo‘ladi.
Qorincha kelib chiqishli ritmlarda esa QRS ko‘pincha keng va deformatsiyalangan bo‘ladi.
Biroq bu farq mutlaq emas.
Supraventrikulyar ritm Gis oyoqchalari blokadasi yoki aberrant o‘tkazilish bilan kechsa, QRS keng bo‘lishi mumkin.
Shuningdek, ayrim qorincha kelib chiqishli ritmlarda QRS nisbatan torroq bo‘lishi mumkin.
| Belgi | Supraventrikulyar ritm | Qorincha kelib chiqishli ritm |
|---|---|---|
| Impuls manbai | Bo‘lmacha yoki AV birikma | Qorincha miokardi yoki qorincha o‘tkazuvchi tizimi |
| QRS | Odatda tor | Ko‘pincha keng |
| P tishcha | O‘zgargan, yashiringan yoki retrograd bo‘lishi mumkin | QRS bilan bog‘lanmagan yoki ko‘rinmasligi mumkin |
| Yurak urish chastotasi | Ritm turiga bog‘liq | Ritm turiga bog‘liq |
| Gemodinamik xavf | Ritm va bemor holatiga bog‘liq | Ritm va bemor holatiga bog‘liq |
Ektopik ritmlarning umumiy jadvali
| Ritm | Manba | Odatiy chastota | P tishcha | QRS |
|---|---|---|---|---|
| Sinus ritm | SA tugun | Kattalarda 60–100/min | Sinus shaklida | Odatda tor |
| Ektopik bo‘lmacha ritmi | Bo‘lmacha | O‘zgaruvchan | Sinus P dan farq qiladi | Odatda tor |
| AV birikma qochgan ritmi | AV birikma | 40–60/min | Retrograd yoki yashiringan | Odatda tor |
| Idioventrikulyar ritm | Qorinchalar | 20–40/min | Mustaqil yoki ko‘rinmasligi mumkin | Odatda keng |
| Tezlashgan idioventrikulyar ritm | Qorinchalar | Ko‘pincha 50–110/min | Mustaqil yoki ko‘rinmasligi mumkin | Odatda keng |
| Ritm boshqaruvchisi migratsiyasi | O‘zgaruvchan bo‘lmacha o‘choqlari | Odatda 100/min dan past | Shakli o‘zgaradi | Odatda tor |
Qisqa xulosa
Geterotrop ritmda elektr impuls SA tugundan tashqaridagi manbada hosil bo‘ladi.
Ektopik bo‘lmacha ritmida P tishchaning shakli va yo‘nalishi sinus ritmdagidan farq qiladi.
AV birikma ritmida P tishcha QRS oldida, ichida yoki undan keyin joylashishi mumkin. QRS odatda tor bo‘ladi.
Ritm boshqaruvchisining migratsiyasida P tishchaning shakli va PR interval ketma-ket sikllarda o‘zgaradi.
Idioventrikulyar ritmda QRS odatda keng, yurak urish chastotasi esa sekin bo‘ladi.
Qochgan urish yurakning yuqoriroq ritm boshqaruvchisi faoliyati susayganda paydo bo‘ladigan zaxira elektr impulsidir.
AV dissotsiatsiyada bo‘lmachalar va qorinchalar mustaqil elektr ritmda ishlaydi.
Nazorat testi
Har bir savolga bitta to‘g‘ri javob bor. Variantni tanlang — to‘g‘ri javob va izoh darrov ko‘rinadi.