Qorincha taxikardiyasi va fibrillyatsiyasi
Qorincha taxikardiyasi (VT) va qorinchalar fibrillyatsiyasi (VF) yurakning eng muhim va potensial xavfli ritm buzilishlari qatoriga kiradi.
Ular qorinchalardagi elektr impulslarning hosil bo‘lishi yoki tarqalishi buzilishi natijasida yuzaga keladi.
Qorincha taxikardiyasida qorinchalar tez va takrorlanuvchi elektr impulslar ta’sirida qisqaradi. Qorinchalar fibrillyatsiyasida esa elektr faollik shunchalik tartibsiz bo‘ladiki, samarali qorincha qisqarishi va qon aylanishi yo‘qoladi.
Qorinchalar fibrillyatsiyasi va pulssiz qorincha taxikardiyasi — yurak to‘xtashining defibrillyatsiya talab qiladigan ritmlaridir.
1. Qorincha ekstrasistolasi va xavfli aritmiyalar
Qorincha ekstrasistolasi qorinchalardan kelib chiqadigan vaqtidan oldingi elektr urishidir.
Ayrim hollarda qorincha ekstrasistolasi taxikardiyani boshlovchi impuls bo‘lishi mumkin.
Biroq har qanday qorincha ekstrasistolasi xavfli taxikardiyaga olib keladi degan xulosa noto‘g‘ri.
Xavf yurakning struktur holati, elektr xususiyatlari, ishemiya, elektrolitlar va boshqa omillarga bog‘liq.
1-rasm. «R on T» qorincha ekstrasistolasi (II tarmoq). Inglizcha «Ventricular ectopic beat» — qorincha ektopik zarbasi; uchinchi sinus qisqarishining T tishchasi ustiga tushgan keng, o’zgargan QRS kompleksiga e’tibor bering.
Rasmda ekstrasistola oldingi yurak siklining repolyarizatsiya davrida paydo bo‘lgan.
Bunday impuls ayrim sharoitlarda qorincha taxikardiyasi yoki fibrillyatsiyasini boshlashi mumkin.
2-rasm. O’ng qorincha asosi (chiqish yo’li, RVOT) dan chiquvchi qorincha ekstrasistolalari va juft ekstrasistolalar. Inglizcha «left bundle branch block morphology» — V1 dagi LBBB shakli (o’ng qorincha manbasi); «inferior axis» — pastki tarmoqlar II, III, aVF da musbat QRS (o’q pastga yo’nalgan).
Rasmda o‘ng qorincha chiqish yo‘liga xos bo‘lishi mumkin bo‘lgan QRS morfologiyasi tasvirlangan.
Bunday ekstrasistolalar struktur jihatdan sog‘lom yurakda ham uchrashi mumkin.
2. Qorincha taxikardiyasi (VT)
Qorincha taxikardiyasi — qorinchalardan kelib chiqadigan ketma-ket tez elektr komplekslaridan iborat aritmiya.
Klinik elektrofiziologiyada odatda ketma-ket uch yoki undan ortiq qorincha kompleksi va taxikardiya chastotasi mezonlari qo‘llanadi.
Qorincha taxikardiyasi monomorf yoki polimorf bo‘lishi mumkin.
Monomorf VTda QRS komplekslarining shakli ketma-ket urishlarda nisbatan bir xil.
Polimorf VTda esa QRS shakli va elektr o‘qi doimiy o‘zgarib turadi.
3-rasm. 12 tarmoqli EKGda qorincha taxikardiyasi (tezlik 25 mm/s; «limb» — oyoq-qo’l tarmoqlari, 10 mm/mV; «chest» — ko’krak tarmoqlari, 10 mm/mV). Inglizcha «Ventricular tachycardia» — qorincha taxikardiyasi. Barcha tarmoqlarda bir xil shaklli, keng, regulyar komplekslar ko’rinadi.
Rasmda tez, keng QRS komplekslaridan tashkil topgan taxikardiya ko‘rsatilgan.
4-rasm. Qorincha taxikardiyasi (inglizcha «Ventricular tachycardia»). Chap tomondagi yurak sxemasida yulduzcha qorincha ichidagi ektopik manbani bildiradi; chiziqda esa regulyar, keng va baland kompleksli ritm ko’rinadi.
Rasmda qorincha kelib chiqishli elektr faollikning takrorlanishi tasvirlangan.
5-rasm. 12 tarmoqli EKGda qorincha taxikardiyasi (inglizcha «Ventricular tachycardia»). Tarmoq belgilari: I, II, III — standart tarmoqlar; VR, VL, VF — aVR, aVL, aVF kuchaytirilgan oyoq-qo’l tarmoqlari; V1–V6 — ko’krak tarmoqlari. Keng komplekslar deyarli barcha tarmoqlarda ko’rinadi.
QRS komplekslari bir-biriga o‘xshash va keng.
Bu monomorf qorincha taxikardiyasiga mos kelishi mumkin.
VT davomiyligiga ko‘ra
| Shakli | Ta’rifi |
|---|---|
| Turg‘un bo‘lmagan VT | Odatda 30 soniyadan kam davom etib, o‘z-o‘zidan tugaydi |
| Turg‘un VT | 30 soniya yoki undan ko‘p davom etadi yoki beqarorlik sababli undan oldin to‘xtatishni talab qiladi |
VT davomiyligi bilan birga bemorning qon aylanish holati ham baholanadi.
3. VTni aberrant o‘tkazuvchanlikli SVTdan farqlash
Keng QRSli taxikardiyaning asosiy sabablaridan biri qorincha taxikardiyasidir.
Biroq supraventrikulyar taxikardiya ham Gis oyoqchalari blokadasi, aberrant o‘tkazilish yoki preeksitatsiya sababli keng QRS bilan kechishi mumkin.
Shu sababli keng QRSli taxikardiyada aritmiya manbaini aniqlash muhim.
Klinik xavfsizlik qoidasi: kelib chiqishi noma’lum keng kompleksli taxikardiya, ayniqsa struktur yurak kasalligi mavjud bo‘lsa, VT ehtimoli yuqori deb baholanadi.
Bemorning qon bosimi normal bo‘lishi VTni istisno qilmaydi.
4. AV dissotsiatsiya
AV dissotsiatsiya — bo‘lmachalar va qorinchalar elektr faoliyatining bir-biridan mustaqil kechishidir.
VT vaqtida sinus tugun bo‘lmachalarni o‘z ritmida depolyarizatsiyalashi, qorinchalar esa alohida tez ritmda ishlashi mumkin.
6-rasm. Mustaqil P tishchalari (inglizcha «Independent P wave activity»). Strelkalar QRS komplekslarini deformatsiya qilayotgan mustaqil P tishchalarini ko’rsatadi; ritm — keng kompleksli taxikardiya (VT), oxirgi zarba — tutib olish kompleksi (capture beat).
Rasmda P tishchalar QRS komplekslariga doimiy bog‘lanmagan.
Bu qorincha taxikardiyasini qo‘llab-quvvatlovchi muhim belgidir.
7-rasm. «Fusion beats» — qo’shilish komplekslari (qavs bilan ajratilgan zarbalar). Fon — keng kompleksli taxikardiya (VT); II tarmoq.
Qo‘shilish kompleksi qorinchalar bir vaqtda sinus impulsidan va qorincha taxikardiyasi impulsidan qisman depolyarizatsiyalanganda paydo bo‘ladi.
Natijada QRS shakli sinus kompleksi va VT kompleksi orasidagi ko‘rinishga ega bo‘ladi.
8-rasm. Tutib olish kompleksi (inglizcha «Capture beat»). Ikkita VT bo’lagi («Ventricular tachycardia» — qorincha taxikardiyasi) orasida bitta tor, me’yoriy QRS — tutib olish kompleksi; uning oldidagi «P wave» — P tishchasi.
Tutib olish kompleksida sinus impulsi qisqa vaqtga qorinchalarni odatdagi o‘tkazuvchi tizim orqali depolyarizatsiyalaydi.
Natijada VT fonida nisbatan tor yoki odatdagi QRSga o‘xshash kompleks paydo bo‘ladi.
AV dissotsiatsiya, fusion va capture komplekslari VT tashxisini kuchli qo‘llab-quvvatlaydi. Ammo ular ko‘rinmasa ham VTni istisno qilish mumkin emas.
5. Brugada algoritmi
Brugada algoritmi muntazam, monomorf keng QRSli taxikardiyani farqlashda ishlatiladigan EKG algoritmlaridan biridir.
U quyidagi mezonlarga asoslanadi:
- Barcha V1–V6 tarmoqlarda RS kompleksi yo‘qligi.
- Ko‘krak tarmoqlaridan birida RS intervalining 100 ms dan uzunligi.
- AV dissotsiatsiya mavjudligi.
- VTga xos QRS morfologik mezonlari.
Algoritmni qo‘llash tajriba talab qiladi va barcha keng kompleksli aritmiyalarda bir xil aniqlikka ega emas.
Ayniqsa polimorf, tartibsiz yoki preeksitatsiyalangan taxikardiyada uni noto‘g‘ri qo‘llash mumkin.
6. Polimorf qorincha taxikardiyasi
Polimorf VTda QRS komplekslari shakli, amplitudasi va elektr o‘qi ketma-ket urishlarda o‘zgaradi.
Bu holat o‘tkir miokard ishemiyasi, elektrolit buzilishlari, irsiy elektr kasalliklar va boshqa sabablar bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin.
Polimorf VTni baholashda QT intervali muhim.
Torsades de pointes
Torsades de pointes — odatda QT intervali uzayishi bilan bog‘liq bo‘lgan polimorf qorincha taxikardiyasidir.
EKGda QRS komplekslarining amplitudasi va elektr o‘qi izoelektrik chiziq atrofida o‘zgarib, o‘ralib borayotgandek ko‘rinadi.
9-rasm. Torsades de pointes (inglizcha «Simultaneous recordings of leads V1, II and V5» — V1, II va V5 tarmoqlarining bir vaqtdagi yozuvi). Gipokaliemiya fonida hushdan ketgan 62 yoshli ayolda yozilgan: QRS komplekslarining amplitudasi izoliniyadan yuqorida va pastda galma-gal ortib-kamayib, «uchlar aylanishi» ko’rinishini hosil qiladi; chastota taxminan 180–250 /min.
Rasmda QRS amplitudasi davriy ravishda ortib-kamayadi.
10-rasm. Torsades de pointes ning boshlanishi (II tarmoqdagi ritm yo’lagi): bir necha sinus zarbadan keyin vaqtidan oldingi qorincha zarbasi keng kompleksli, amplitudasi tebranib turuvchi polimorf taxikardiyani boshlab beradi.
Rasmda sinus urishlardan keyin polimorf taxikardiya boshlanadi.
11-rasm. Polimorf qorincha taxikardiyasi (inglizcha «Polymorphic ventricular tachycardia»). Bemorda pastki devor ST-segment ko’tarilishli infarkt («inferior ST-segment elevation myocardial infarction») bo’lgan; «R on T» ekstrasistolasi QRS shakli doimiy o’zgarib turuvchi VT ni boshlab bergan. Qora to’rtburchaklar — yozuv belgilari.
O‘tkir ishemiya polimorf VTni QT uzayishisiz ham keltirib chiqarishi mumkin.
Shuning uchun har qanday polimorf VTni torsades de pointes deb atash noto‘g‘ri.
12-rasm. Polimorf VT epizodi implantatsiya qilingan kardioverter-defibrillyator (ICD) xotirasidan olingan. Rasmdagi vertikal yozuv — qurilmaning texnik ma’lumoti («VF Zone» — VF zonasi, «Avg Rate 338/min» — o’rtacha chastota 338 /min): qurilma ritmni shokdan oldin qayd etgan.
Rasmda qurilma tomonidan qayd etilgan tez va o‘zgaruvchan qorincha elektr faolligi ko‘rsatilgan.
7. Fassikulyar qorincha taxikardiyasi
Fassikulyar VT — Gis–Purkinye tizimining ayrim qismlari bilan bog‘liq bo‘lgan qorincha taxikardiyasi.
U ko‘pincha struktur jihatdan sog‘lom yurakka ega yoshlarda uchraydi.
Ba’zi shakllarida QRS boshqa VTlarga qaraganda nisbatan torroq bo‘lishi mumkin.
Ko‘p uchraydigan chap orqa fassikulyar VT odatda o‘ng Gis oyoqchasi blokadasiga o‘xshash morfologiya va chapga og‘gan elektr o‘q bilan kechadi.
13-rasm. Fassikulyar qorincha taxikardiyasi (inglizcha «Fascicular ventricular tachycardia»). Kitob ma’lumoti: qorincha chastotasi 155 /min, QRS kengligi 120 ms, RBBB shakli, elektr o’qining keskin o’ngga og’ishi, mustaqil bo’lmacha faolligi belgilari bor. Tarmoq belgilari: I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1–V6; pastdagi chiziq — II tarmoq ritm yo’lagi.
Rasmda fassikulyar kelib chiqishli taxikardiyaning 12 tarmoqli EKG ko‘rinishi tasvirlangan.
QRS morfologiyasi va elektr o‘qning yo‘nalishi taxikardiya o‘chog‘i joylashuviga qarab farqlanadi.
8. O‘ng qorincha chiqish yo‘li taxikardiyasi
O‘ng qorincha chiqish yo‘li taxikardiyasi (RVOT VT) odatda chap Gis oyoqchasi blokadasiga o‘xshash QRS morfologiyasi va pastga yo‘nalgan elektr o‘q bilan kechadi.
Bunda II, III va aVF tarmoqlarda QRS ko‘pincha musbat bo‘ladi.
Idiopatik RVOT VT ko‘pincha yaxshi prognozli bo‘lishi mumkin, lekin struktur yoki irsiy yurak kasalliklarini zaruratga ko‘ra istisno qilish kerak.
9. Tezlashgan idioventrikulyar ritm
Tezlashgan idioventrikulyar ritm (AIVR) — qorinchadan kelib chiqadigan, oddiy qochgan qorincha ritmidan tezroq, ammo ko‘plab VT shakllaridan sekinroq ritmdir.
U ko‘pincha taxminan 50–110/min oralig‘ida kuzatiladi.
AIVR ayrim hollarda miokard reperfuziyasidan keyin paydo bo‘ladi va vaqtinchalik kechishi mumkin.
14-rasm. Tezlashgan idioventrikulyar ritm (AIVR), II tarmoq. Keng kompleksli (qorincha) ritm, chastotasi taxminan 88 /min: VT chegarasidan (100 /min) past, regulyar; QRS keng, ST va T unga qarama-qarshi yo’nalgan.
Rasmda keng QRS komplekslari va nisbatan sekin qorincha ritmi tasvirlangan.
10. Qorinchalar fibrillyatsiyasi
Qorinchalar fibrillyatsiyasi (VF) — qorinchalarning tartibsiz elektr faolligi tufayli samarali qon haydash funksiyasi yo‘qoladigan hayot uchun xavfli aritmiyadir.
VFda odatdagi QRS, ST segment va T tishchalarni ajratib bo‘lmaydi.
Elektr tebranishlar tartibsiz, shakli va amplitudasi o‘zgaruvchan bo‘ladi.
15-rasm. Qorincha fibrillyatsiyasi (inglizcha «Ventricular fibrillation»). Chap yuqoridagi sxemada yulduzchalar qorinchalar bo’ylab tarqalgan ko’p sonli ektopik manbalarni bildiradi; ritm yo’lagida bir necha me’yoriy zarbadan keyin (strelka) nomuntazam mayda tebranishlar boshlanadi.
Rasmda normal elektr komplekslardan keyin tartibsiz qorincha elektr faolligi boshlangan.
16-rasm. Qorincha fibrillyatsiyasi (inglizcha «Ventricular fibrillation»), II tarmoq. Ritm yo’lagida qorincha fibrillyatsiyasining betartib ritmi ko’rinadi: izoliniya va aniq QRS yo’q.
Rasmda aniq QRS komplekslari yo‘q, elektr tebranishlar tartibsiz.
VFda bemorda samarali puls bo‘lmaydi va zudlik bilan yurak-o‘pka reanimatsiyasi hamda defibrillyatsiya talab etiladi.
11. Qorinchalar titrashi
Qorinchalar titrashi (ventricular flutter) — juda tez, ko‘pincha sinusoid shakliga o‘xshash qorincha elektr faolligi bilan kechadigan ritm.
QRS, ST segment va T tishchalar alohida ajralmaydi.
Bunday ritm qon aylanishini jiddiy buzishi va VFga o‘tishi mumkin.
17-rasm. Qorinchalar titrashi (flutter). Rasm osti yozuvi o’zbek (kirill) tilida: «Қоринчалар титраши (Синусоидал тўлқинлар)» — ‚qorinchalar titrashi (sinusoid to’lqinlar)‘. Rus tilidagi izoh: «Быстрые, широкие нерегулярные желудочковые комплексы» — ‚tez, keng, nomuntazam qorincha komplekslari’. Chap tomondagi yurak sxemasida yulduzchalar qorinchalardagi qo’zg’alish o’choqlarini ko’rsatadi.
18-rasm. Qorinchalar fibrillyatsiyasi («Қоринчалар фибрилляцияси»). Izoliniya yo’q, to’lqinlar shakli va balandligi nomuntazam: aniq QRS kompleksi ko’rinmaydi.
19-rasm. Qorinchalar titrashi (a) va fibrillyatsiyasi (b): o’ng tomondagi sxemalar qo’zg’alish to’lqinining aylanishini ko’rsatadi. Titrashda bitta yirik aylanma halqa (a), fibrillyatsiyada esa ko’p sonli kichik, betartib halqalar (b) mavjud. Yozuvlar: «қоринчалар титраши» — qorinchalar titrashi, «қоринчалар фибрилляцияси» — qorinchalar fibrillyatsiyasi.
Bu rasmlarda titrashda nisbatan tartibli, fibrillyatsiyada esa murakkab va tartibsiz elektr faollik tasvirlangan.
12. Shoshilinch yordam tamoyillari
Qorincha aritmiyalarida davolash bemorning pulsiga, gemodinamik holatiga va aritmiya turiga bog‘liq.
| Holat | Asosiy yondashuv |
|---|---|
| VF yoki pulssiz VT | Darhol yurak-o‘pka reanimatsiyasi va imkon qadar tez defibrillyatsiya |
| Pulsli, beqaror monomorf VT | Shoshilinch sinxronlashtirilgan kardioversiya |
| Barqaror monomorf VT | Monitoring, mutaxassis baholashi, tegishli antiaritmik davolash yoki kardioversiya |
| Polimorf VT, beqaror yoki sinxronlash imkonsiz | Sinxronlashtirilmagan elektr shok |
| QT uzayishi bilan bog‘liq torsades de pointes | Magniy, elektrolitlarni tuzatish, QTni uzaytiruvchi omillarni bartaraf etish; beqarorlikda elektr shok |
| Noma’lum keng kompleksli taxikardiya | VT ehtimolini hisobga olgan xavfsiz shoshilinch baholash |
Dori tanlash va elektr muolaja parametrlari amaldagi reanimatsiya protokollariga muvofiq belgilanadi.
20-rasm. Yurak to’xtashida kengaytirilgan reanimatsiya algoritmi (inglizcha «Adult advanced life support algorithm», Resuscitation Council UK, 2015). «Unresponsive and not breathing normally» — hushsiz, nafas olmayapti; «CPR 30:2» — ko’krak qafasini siqish va sun’iy nafas 30:2; «Shockable (VF/Pulseless VT)» — shok beriladigan ritmlar (VF/pulssiz VT) → «1 Shock» — bitta shok, so’ng 2 daqiqa CPR; «Non-shockable (PEA/Asystole)» — shok berilmaydigan ritmlar (pulssiz elektr faolligi/asistoliya); «Return of spontaneous circulation» — qon aylanishi o’z-o’zidan tiklandi. Pastda: «During CPR» — CPR paytida (sifatli siqish, kislorod, har 3–5 daqiqada adrenalin, 3-shokdan keyin amiodaron); «Treat reversible causes» — qaytariladigan sabablarni davolash (gipoksiya, gipovolemiya, gipo-/giperkaliemiya, gipotermiya, tromboz, tension pnevmotoraks, tamponada, toksinlar); «Consider» — ko’rib chiqing.
Rasmda yurak to‘xtashida shok beriladigan va shok berilmaydigan ritmlarni farqlash ko‘rsatilgan.
VF va pulssiz VT shok beriladigan ritmlar hisoblanadi.
Asistoliya va pulssiz elektr faolligida esa defibrillyatsiya odatiy davolash usuli emas; sifatli reanimatsiya va qaytariladigan sabablarni aniqlash muhim.
13. Qorincha aritmiyalarining oldini olish
Takroriy xavfli qorincha aritmiyalarining oldini olishda asosiy yurak kasalligini davolash muhim.
Ayrim bemorlarda beta-blokatorlar, boshqa antiaritmik dorilar, kateter ablatsiyasi yoki implantatsiya qilinadigan kardioverter-defibrillyator (ICD) kerak bo‘lishi mumkin.
ICDning asosiy vazifasi hayot uchun xavfli qorincha aritmiyalarini aniqlash va zarur bo‘lsa elektr terapiya berishdir.
Biroq ICD har bir PVC yoki qisqa VT epizodi bo‘lgan bemorga o‘rnatilmaydi. Ko‘rsatmalar yurak funksiyasi, kasallik turi va individual xavfga bog‘liq.
14. EKG bo‘yicha taqqoslash
| Ritm | QRS ko‘rinishi | Ritm | Muhim belgi |
|---|---|---|---|
| Monomorf VT | Odatda keng, bir xil | Ko‘pincha muntazam | Qorincha kelib chiqishli tez ritm |
| Polimorf VT | O‘zgaruvchan | Ko‘pincha nomuntazam | QRS shakli va o‘qi o‘zgaradi |
| Torsades de pointes | O‘zgaruvchan | Polimorf VT | Odatda QT uzayishi bilan bog‘liq |
| AIVR | Ko‘pincha keng | Ko‘pincha muntazam | Nisbatan sekin qorincha ritmi |
| Qorinchalar titrashi | Alohida QRS ajralmaydi | Juda tez, nisbatan tartibli | Sinusoid ko‘rinish |
| VF | Alohida QRS ajralmaydi | Tartibsiz | Samarali qon aylanishi yo‘q |
Qisqa xulosa
Qorincha taxikardiyasi qorinchalardan kelib chiqadigan tez elektr ritmdir.
Monomorf VTda QRS shakli nisbatan bir xil, polimorf VTda esa o‘zgaruvchan bo‘ladi.
AV dissotsiatsiya, fusion va capture komplekslari VT tashxisini qo‘llab-quvvatlaydi.
Torsades de pointes QT uzayishi bilan bog‘liq polimorf VT shaklidir.
VFda samarali qon aylanishi yo‘qoladi va zudlik bilan reanimatsiya hamda defibrillyatsiya talab etiladi.
Nazorat testi
Har bir savolga bitta to‘g‘ri javob bor. Variantni tanlang — to‘g‘ri javob va izoh darrov ko‘rinadi.