O'tkazuvchanlik blokadalari (SA va AV blokadalar)
1. Yurakning o‘tkazuvchi tizimi
Yurakning muntazam qisqarishi elektr impulsning ma’lum yo‘nalishda tarqalishiga bog‘liq. Normal sharoitda impuls sinus tugunda hosil bo‘ladi, bo‘lmachalar bo‘ylab tarqaladi, AV tugunda biroz kechikadi va Gis–Purkinye tizimi orqali qorinchalarni qo‘zg‘atadi.
O‘tkazuvchanlik blokadasi — elektr impulsning shu yo‘l bo‘ylab sekinlashishi yoki ayrim qismlardan o‘ta olmasligidir.
Blokada yurakning turli darajalarida paydo bo‘lishi mumkin. Uning qayerda joylashgani, qancha impuls o‘tkazilayotgani va bemorda qanday alomatlar borligi klinik ahamiyatni belgilaydi.
1-rasm. Yurakning o’tkazuvchi tizimi (inglizcha «The cardiac conduction system»). Belgilar: Sinoatrial (SA) node — sinoatrial (sinus) tugun; Atrioventricular (AV) node — atrioventrikulyar tugun; Bundle of His — Gis tutami; Right bundle branch — o’ng oyoqcha; Left bundle branch — chap oyoqcha; Left anterior fascicle — chap oldingi shox (fassikula); Left posterior fascicle — chap orqa shox. Kitob izohi: blokada ko’rsatilgan nuqtalarning istalgan birida yuz berishi mumkin.
Rasmda elektr impulsning asosiy yo‘li ko‘rsatilgan: Sinus tugun → bo‘lmachalar → AV tugun → Gis tutami → o‘ng va chap oyoqchalar → Purkinye tolalari → qorinchalar.
AV tugundagi fiziologik kechikish bo‘lmachalar qisqarishidan keyin qorinchalarning to‘lishiga yordam beradi.
Blokadalar tasnifi
| Joylashuvi | Mazmuni |
|---|---|
| Sinoatrial blokada | Sinus tugundan bo‘lmachalarga impuls chiqishi buziladi |
| Atrioventrikulyar blokada | Bo‘lmachalardan qorinchalarga impuls o‘tishi buziladi |
| Qorincha ichi blokadasi | Gis oyoqchalari yoki fassikulalar bo‘ylab o‘tkazilish buziladi |
AV blokadalar I, II va III darajalarga ajratiladi.
2-rasm. AV blokada tasnifi (o’zbek kirill matni): «АВ блокада» — AV blokada; «I, II, III даража» — I, II, III daraja; «Мобец-I, -II, -III» — Mobitz I, II va III (sxemada II daraja ostida Mobitz turlari ko’rsatilgan).
I darajada barcha bo‘lmacha impulslari qorinchalarga o‘tadi, lekin kechikadi.
II darajada ayrim impulslar o‘tmaydi.
III darajada esa bo‘lmachalar impulslari qorinchalarga umuman o‘tmaydi.
2. Sinoatrial blokada va sinus pauzasi
Sinoatrial (SA) blokadada sinus tugun impuls hosil qiladi, lekin ayrim impulslar bo‘lmacha miokardiga yetib bormaydi.
Shuning uchun EKGda kutilgan P tishcha va unga tegishli QRS–T kompleksi paydo bo‘lmaydi.
SA blokada va sinus tugun to‘xtashining farqi
II darajali SA blokadaning ayrim shakllarida pauza davomiyligi asosiy PP intervalining taxminan butun karraligiga teng bo‘ladi.
Sinus tugun to‘xtashida (sinus arrest) esa tugun vaqtincha impuls hosil qilmaydi va pauza bunday aniq karralilikka ega bo‘lmasligi mumkin.
Lekin bu mezon barcha SA blokadalarini sinus arrestdan mutlaq farqlamaydi. Sinus aritmiyasi va boshqa ritm buzilishlari baholashni qiyinlashtirishi mumkin.
3-rasm. SA blokada (inglizcha «SA block»), II ulanish. Qizil strelkalar P to’lqinlarining joyini ko’rsatadi: ikkita P to’lqini tushib qolgan (blokadaga uchragan impulslar), lekin keyingi P to’lqini aynan kutilgan joyda paydo bo’ladi. Demak, sinus tugun o’z ritmini saqlab turibdi, ikki impuls esa bo’lmachalarni qo’zg’ata olmagan.
Rasmda ayrim sinus impulslari bo‘lmachalarni qo‘zg‘ata olmaganligi sababli butun yurak sikli tushib qolgan.
Muhim: sinus tugun disfunksiyasida faqat pauzaning davomiyligiga qarab doimiy kardiostimulyator o‘rnatish qarori qabul qilinmaydi. Simptomlar bilan bradikardiya o‘rtasidagi bog‘liqlik va qaytariladigan sabablar baholanadi.
3. I darajali AV blokada
I darajali AV blokada — bo‘lmachadan qorinchaga impuls o‘tishining sekinlashishi.
EKGda uning asosiy belgisi PR intervalining kattalarda 0,20 soniyadan uzun bo‘lishidir.
Har bir o‘tkazilgan P tishchadan keyin QRS keladi. Ya’ni impulslar tushib qolmaydi.
4-rasm. I darajali AV blokada (inglizcha «First-degree AV block»), II ulanish. Kitob izohi: PR oralig’i 0,28 s ga uzaygan (me’yor — 0,12–0,20 s).
Rasmda PR intervali 0,28 soniyaga uzaygan. Bu I darajali AV blokadaga mos keladi.
25 mm/s tezlikda bir mayda katak 0,04 soniya. Demak, 0,28 soniya yettita mayda katakka teng.
5-rasm. I darajali yurak blokadasi (inglizcha «First degree heart block»). «PR 360 ms» — PR oralig’i 360 ms; har bir QRS dan oldin bitta P to’lqini bor (kitob izohi: «One P wave per QRS complex»).
Bu EKGda PR intervali 0,36 soniya, ya’ni ancha uzaygan. Shunga qaramay har bir P tishchadan keyin QRS kompleksi mavjud.
6-rasm. I darajali AV blokada: o’tkazuvchi tizim sxemasida blokada joyi (rus tilidagi yozuv «место АВ-блокады I степени» — ‚I darajali AV blokada joyi’) va unga mos EKG parchasi: uzaygan PQ oralig’i.
Rasmda impulsning AV tugun sohasida sekinlashishi tasvirlangan.
Ammo I darajali AV blokadada kechikish har doim faqat AV tugunda bo‘lishi shart emas; u Gis–Purkinye tizimining boshqa qismlarida ham yuzaga kelishi mumkin.
Sabablari va ahamiyati
I darajali AV blokada yuqori vagus tonusi, ayrim dorilar, o‘tkazuvchi tizim kasalliklari, miokardit yoki boshqa yurak kasalliklari bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin.
Simptomsiz bemorlarda ko‘pincha maxsus davolash talab qilinmaydi.
Juda uzun PR intervali ayrim bemorlarda bo‘lmacha va qorincha qisqarishlari muvofiqligini buzib, simptomlarga sabab bo‘lishi mumkin.
4. II darajali AV blokada
II darajali AV blokadada ayrim P tishchalar qorinchalarga o‘tkazilmaydi. Natijada P tishchadan keyin QRS kompleksi kelmaydi.
Uning asosiy turlari — Mobitz I va Mobitz II.
Mobitz I — Venkebax davri
Mobitz I blokadada PR intervali ketma-ket o‘tkazilgan urishlarda asta-sekin uzayadi. So‘ng bitta P tishcha qorinchalarga o‘tmaydi va QRS tushib qoladi.
Keyingi o‘tkazilgan urishda PR intervali yana qisqaradi va sikl takrorlanadi.
7-rasm. Mobitz I AV blokada (Venkebax hodisasi; inglizcha «Mobitz type I AV block (Wenckebach phenomenon)»), II ulanish. Kitob izohi: PR oralig’i asta-sekin uzayib boradi, bitta P to’lqini o’tkazilmaydi, so’ng PR dastlabki qiymatiga qaytadi va sikl takrorlanadi.
Rasmda PR intervalining bosqichma-bosqich uzayishi va undan keyin bitta QRS tushib qolishi tasvirlangan.
8-rasm. II darajali blokada, Venkebax turi (inglizcha «Second degree heart block [Wenckebach (Mobitz type 1)]»). Skobkalar PR oralig’ini ko’rsatadi: 260 ms → 280 ms → 320 ms, so’ng «P» (strelka) — QRS bilan davom etmagan P to’lqini; keyin sikl 260 ms dan qayta boshlanadi.
Misolda PR intervallar:
0,26 s → 0,28 s → 0,32 s
Shundan keyin P tishcha o‘tkazilmaydi va QRS paydo bo‘lmaydi.
9-rasm. Mobitz I (o’zbek kirill matnidagi kitob sxemasi va EKG). Sxemada PQ oraliqlari 0,24″ → 0,24″ → 0,30″ ga uzayib, so’ng QRS tushib qoladi («В-С даври» — Venkebax–Samoylov davri). Pastdagi EKGda PQ 0,20 s → 0,38 s ga uzaygan, strelka tushib qolgan QRS ni ko’rsatadi.
Rasmda PR intervalining o‘zgarishi va Venkebax davri ko‘rsatilgan.
Mobitz I ko‘pincha AV tugun darajasida yuzaga keladi, lekin ba’zan tugundan pastda ham bo‘lishi mumkin. Shuning uchun uning prognozi har doim bir xil emas.
Mobitz II
Mobitz II blokadada o‘tkazilgan urishlarning PR intervallari o‘zgarmasdan turadi, lekin ayrim P tishchalar to‘satdan o‘tkazilmay qoladi.
Blokada ko‘pincha Gis tutami yoki uning oyoqchalari darajasida joylashadi.
Bu shakl yuqori darajali yoki to‘liq AV blokadaga o‘tishi mumkinligi sababli jiddiy baholashni talab qiladi.
Muhim tuzatish: Mobitz II da PR intervali albatta normal bo‘lishi shart emas. U uzaygan ham bo‘lishi mumkin; asosiy belgi — o‘tkazilgan urishlarda PRning doimiyligi va kutilmagan o‘tkazilmagan P tishchadir.
10-rasm. Mobitz II AV blokada, 12 ulanishli EKG (inglizcha «Mobitz type II AV block»; I, II, III, aVR, aVL, aVF — oyoq-qo’l ulanishlari; V1–V6 — ko’krak ulanishlari). Qizil strelkalar QRS bilan davom etmagan P to’lqinlarini ko’rsatadi. Kitob izohi: PR oralig’i me’yorda va doimiy, lekin ba’zan AV o’tkazuvchanlik uziladi va P to’lqinidan keyin QRS kelmaydi.
11-rasm. II darajali blokada, Mobitz 2-turi (inglizcha «Second degree heart block (Mobitz type 2)»). Strelka QRS bilan davom etmagan P to’lqinini ko’rsatadi. Kitob izohi: o’tkazilgan zarbalarda PR oralig’i doimiy; bitta P to’lqinidan keyin QRS yo’q.
12-rasm. Mobitz II (o’zbek kirill matnidagi kitob sxemasi va EKG). Sxemada PQ doimiy (0,2″), vaqti-vaqti bilan QRST tushib qoladi; pastdagi EKGda strelka tushib qolgan kompleksni ko’rsatadi («25 мм/с» — lentaning tezligi 25 mm/s).
Ushbu uch rasmda PR intervallarining doimiyligi va ayrim P tishchalardan keyin QRS kelmasligi ko‘rsatilgan.
Mobitz II tashxisidan oldin bloklangan bo‘lmacha ekstrasistolasi kabi o‘xshash holatlar istisno qilinishi kerak.
5. 2:1 AV blokada
2:1 AV blokadada har ikkita bo‘lmacha impulsidan bittasi qorinchalarga o‘tadi.
Masalan, bo‘lmacha chastotasi 80/min, qorincha chastotasi esa 40/min bo‘lishi mumkin.
Bunday EKGda ketma-ket ikkita o‘tkazilgan PR intervalini solishtirish imkoni bo‘lmagani uchun faqat shu yozuv asosida Mobitz I yoki Mobitz II deyish to‘g‘ri emas.
13-rasm. 2:1 AV blokada (inglizcha «2:1 AV block»), II ulanish. Strelkalar P to’lqinlarini ko’rsatadi: faqat har ikkinchi P to’lqinidan keyin QRS kompleksi keladi.
Rasmda har ikkinchi P tishchadan keyin QRS kelmaydi.
QRS kengligi, boshqa EKG belgilar, simptomlar va klinik holat blokada darajasini taxmin qilishga yordam beradi.
6. III darajali — to‘liq AV blokada
III darajali AV blokadada bo‘lmachalardan qorinchalarga elektr impuls o‘tmaydi.
Bo‘lmachalar odatda sinus tugun boshqaruvida ishlashda davom etadi. Qorinchalar esa pastroq joylashgan zaxira ritm markazidan keladigan impulslar bilan qisqaradi.
Natijada AV dissotsiatsiya yuzaga keladi.
EKG belgilari
- P tishchalar o‘z ritmida keladi.
- QRS komplekslari boshqa, odatda sekinroq ritmda keladi.
- P va QRS orasida doimiy PR munosabati yo‘q.
- QRS kengligi qochish ritmining kelib chiqish joyiga bog‘liq.
- Ayrim P tishchalar QRS yoki T ichida yashirinishi mumkin.
14-rasm. III darajali AV blokada (inglizcha «Third-degree AV block»), II ulanish. Kitob izohi: AV o’tkazuvchanlik to’liq uzilgan; bo’lmachalarda sinus ritm, qorinchalarda esa tor kompleksli (tugun, «junctional») qochish ritmi bor.
Rasmda bo‘lmacha va qorincha ritmlari mustaqil, QRS esa nisbatan tor.
Bu qochish ritmi AV birikma yoki Gis tutamining yuqoriroq qismidan kelayotganini ko‘rsatishi mumkin.
15-rasm. III darajali yurak blokadasi (inglizcha «Third degree heart block»). «P» va strelkalar bo’lmacha P to’lqinlarini ko’rsatadi: ular muntazam keladi, lekin faqat ba’zilari QRS kompleksiga to’g’ri keladi; QRS komplekslari esa ancha kam uchraydi va keng.
QRS keng bo‘lsa, qochish ritmi pastroq qorincha tuzilmalaridan kelayotgan bo‘lishi mumkin.
16-rasm. III darajali AV blokada, 12 ulanishli EKG (inglizcha «Third-degree AV block»; pastdagi chiziq — II ulanish ritm yo’lagi). Kitob izohi: bo’lmacha (P) to’lqinlari chastotasi taxminan 75 /min, qorincha (QRS) chastotasi taxminan 30 /min; P to’lqinlari va QRS komplekslari o’rtasida bog’lanish yo’q.
Misolda bo‘lmacha chastotasi taxminan 75/min, qorincha chastotasi esa 30/min.
17-rasm. III darajali AV blokada sxemasi (o’zbek kirill matnli kitob). Yuqorida R–R oralig’i 1,2″ (qorincha ritmi), pastda P–P oralig’i 0,7″ (bo’lmacha ritmi) — ikki ritm mustaqil; ba’zi P to’lqinlari T to’lqini bilan qo’shilib ketgan («P T»).
Rasmda bo‘lmacha va qorincha ritmlari mustaqil ekanini ularning turli interval davomiyligidan ko‘rish mumkin.
18-rasm. III darajali AV blokada: yuqorida proksimal tip (tor QRS), pastda distal tip (keng, deformatsiyalangan QRS); «P» harfi bilan belgilangan P to’lqinlari QRS bilan bog’lanmagan (rasm osti yozuvi o’zbek kirill tilida: «АВ блокада III-даража Проксимал тип / Дистал тип»).
Proksimal blokadada qochish ritmi ko‘pincha nisbatan tezroq va QRS torroq bo‘ladi.
Distal blokadada esa qochish ritmi sekinroq va QRS kengroq bo‘lishi mumkin.
Biroq QRS kengligi blokada joyini har doim mutlaq aniqlamaydi.
7. Sabablari, simptomlari va davolash
AV blokadalarning sabablari orasida o‘tkazuvchi tizimning degenerativ kasalliklari, miokard infarkti, miokardit, elektrolit buzilishlari va ayrim dorilar mavjud.
Simptomlar blokada darajasi va qorincha chastotasiga bog‘liq.
Bemor bosh aylanishi, kuchsizlanish, jismoniy zo‘riqishga chidamsizlik yoki hushdan ketishdan shikoyat qilishi mumkin.
Morgani–Adams–Stoks xuruji — yurak ritmining keskin sekinlashishi yoki vaqtincha to‘xtashi tufayli miya qon ta’minoti kamayib, hushdan ketish bilan kechadigan holat.
Kardiostimulyator qachon kerak?
Qaytariladigan yoki fiziologik sabab bilan tushuntirilmaydigan orttirilgan Mobitz II, yuqori darajali va III darajali AV blokadalarda doimiy kardiostimulyatsiya ko‘pincha simptomlardan qat’i nazar tavsiya etiladi.
Sinus tugun disfunksiyasida esa simptomlar va bradikardiya o‘rtasidagi bog‘liqlik alohida ahamiyatga ega.
Gemodinamik beqaror bradikardiyada shoshilinch yordam, monitoring va zaruratga ko‘ra vaqtinchalik stimulyatsiya talab qilinishi mumkin.
8. EKG farqlash jadvali
| Blokada | PR interval | P–QRS munosabati |
|---|---|---|
| I darajali AV | Uzaygan | Har bir P o‘tkaziladi |
| Mobitz I | Asta-sekin uzayadi | Keyin QRS tushib qoladi |
| Mobitz II | O‘tkazilgan urishlarda doimiy | Ayrim QRS kutilmaganda tushadi |
| 2:1 AV | Har ikkita Pdan biri o‘tadi | Turini qo‘shimcha baholash kerak |
| III darajali AV | Doimiy munosabat yo‘q | Bo‘lmacha va qorincha mustaqil |
Nazorat testi
Har bir savolga bitta to‘g‘ri javob bor. Variantni tanlang — to‘g‘ri javob va izoh darrov ko‘rinadi.