Yurak stimulyatori va ICD ning EKGsi
1. Yurak stimulyatori nima?
Yurak stimulyatori — yurakning tabiiy elektr impuls hosil qilishi yoki o‘tkazishi yetarli bo‘lmaganda, miokardga elektr impuls yuborib yurak ritmini qo‘llab-quvvatlaydigan qurilma.
U asosan klinik ahamiyatli bradikardiya va o‘tkazuvchanlik buzilishlarida qo‘llanadi.
Masalan, bemorda to‘liq AV blokada bo‘lsa, bo‘lmachalardan kelayotgan impulslar qorinchalarga yetib bormaydi.
Natijada qorinchalar juda sekin urishi mumkin.
Stimulyator zarur vaqtda elektr impuls berib, qorinchalar qisqarishini ta’minlaydi.
Asosiy qismlari
An’anaviy stimulyator ikki asosiy qismdan tashkil topadi:
- Generator: batareya va elektron boshqaruv tizimi.
- Elektrodlar: impulsni yurak mushagiga yetkazadigan hamda yurak elektr faolligini sezadigan o‘tkazgichlar.
Zamonaviy generatorsiz (leadless) stimulyatorlarda generator va elektrod bir kichik qurilma ichida birlashtirilgan bo‘ladi.
1-rasm. Zamonaviy stimulyatorlar (inglizcha yozuvlar): A — “Biventricular pacemaker with three leads” — uch elektrodli biventrikulyar stimulyator: yuqori elektrod — koronar sinus orqali chap qorincha uchun, o’rta — o’ng qorincha uchun, pastki — o’ng bo’lmacha uchun; B — “Leadless pacemaker” — elektrodsiz stimulyator (generator va elektrod bitta kichik korpusda, “Micra AV”).
2. Stimulyator turlari
Bir kamerali stimulyator
Faqat bo‘lmacha yoki qorinchani stimulyatsiya qiladi.
Ikki kamerali stimulyator
Bo‘lmacha va qorincha elektr faolligini boshqarishi mumkin.
Bu AV muvofiqlikni saqlashga yordam beradi.
Biventrikulyar stimulyator — CRT
CRT — yurak resinxronizatsiya terapiyasi.
Ayrim yurak yetishmovchiligi bemorlarida qorinchalar elektr va mexanik jihatdan nomuvofiq qisqaradi.
CRT tegishli ko‘rsatmalar mavjud bo‘lsa, qorinchalarning muvofiqlashgan qisqarishini yaxshilash uchun qo‘llanadi.
ICD
ICD — implantatsiyalanuvchi kardioverter-defibrillyator.
U hayot uchun xavfli qorincha taxiaritmiyalarini aniqlash va zarur hollarda davolash uchun mo‘ljallangan.
ICD ayrim modellarida bradikardiyaga qarshi stimulyatsiya funksiyasi ham mavjud.
3. Stimulyator kodlari
Stimulyator rejimi odatda harflar bilan ifodalanadi.
Masalan, VVI, AAI, DDD yoki DDDR.
NBG kodining asosiy qismlari
| Pozitsiya | Ma’nosi |
|---|---|
| 1-harf | Qaysi kamera stimulyatsiya qilinadi |
| 2-harf | Qaysi kamera elektr faolligi seziladi |
| 3-harf | Sezilgan impulsga javob |
| 4-harf | Chastotaga moslashuv funksiyasi |
| 5-harf | Ko‘p joyli stimulyatsiya xususiyati |
Asosiy belgilar:
- A — bo‘lmacha.
- V — qorincha.
- D — ikkala kamera.
- O — yo‘q.
- I — sezilgan faollik impulsni to‘xtatadi.
- T — sezilgan faollik impulsni ishga tushiradi.
- R — chastotaga moslashuv.
2-rasm. Stimulyator kodlari (inglizcha yozuvlar): “Chamber(s) paced” — stimulyatsiya qilinadigan kamera(lar); “Chamber(s) sensed” — seziladigan kamera(lar); “Response to sensing” — sezishga javob; “Rate response” — tezlikka moslashish; “Antitachycardia functions” — taxikardiyaga qarshi funksiyalar. “Atrium” — bo’lmacha; “Ventricle” — qorincha; “Dual (both chambers)” — ikkala kamera; “None” — yo’q; “Inhibition” — to’xtatish; “Triggering” — ishga tushirish; “Shock delivered” — shok berilgan.
VVI rejimi
Qorincha stimulyatsiya qilinadi va qorinchaning tabiiy elektr faolligi seziladi.
Agar bemorning o‘z QRS kompleksi belgilangan vaqt ichida paydo bo‘lsa, stimulyator impuls bermaydi.
Agar tabiiy QRS paydo bo‘lmasa, qurilma qorinchani stimulyatsiya qiladi.
DDD rejimi
Qurilma bo‘lmacha va qorincha faolligini sezishi hamda zarur bo‘lsa ikkala kamerani stimulyatsiya qilishi mumkin.
Bu rejimda bo‘lmacha va qorincha o‘rtasidagi vaqt muvofiqligi saqlanishi mumkin.
4. EKGda stimulyator spayki
Stimulyator impulsi EKGda juda qisqa vertikal chiziq shaklida ko‘rinishi mumkin.
Bu stimulyator spayki deyiladi.
Spaykning joylashuvi qaysi kamera stimulyatsiya qilinganini aniqlashga yordam beradi.
Bo‘lmacha stimulyatsiyasi
Bo‘lmacha spaykidan keyin P tishcha paydo bo‘ladi.
Agar AV o‘tkazuvchanlik normal bo‘lsa, keyingi QRS tor bo‘lishi mumkin.
Qorincha stimulyatsiyasi
Qorincha spaykidan keyin QRS kompleksi paydo bo‘ladi.
An’anaviy o‘ng qorincha stimulyatsiyasida QRS ko‘pincha keng bo‘ladi.
Buning sababi impulsning qorinchalar bo‘ylab odatdagi Gis–Purkinye tizimi o‘rniga qisman miokard orqali tarqalishidir.
3-rasm. Qorincha stimulyatsiyasi (inglizcha yozuvlar): “Ventricular pacing” — qorincha stimulyatsiyasi; “Key point”: ventricular pacing spikes are followed by broad QRS complexes — “qorincha spayklari ketidan keng QRS komplekslari keladi”. Chap taqa blokadasi shaklidagi keng QRS va diskordant T tishchalar ko’rinadi.
Nima uchun spayk ko‘rinmasligi mumkin?
Zamonaviy bipolyar stimulyatorlarda impuls juda kichik bo‘lishi mumkin.
Shuningdek, raqamli EKG filtrlarining xususiyatlari ham spayk ko‘rinishiga ta’sir qiladi.
Shu sababli spayk ko‘rinmasligi stimulyator ishlamayapti degani emas.
4-rasm. Bo’lmacha stimulyatsiyasi (inglizcha yozuvlar): “Atrial pacing” — bo’lmacha stimulyatsiyasi; “Atrial pacing spikes are followed by P waves” — bo’lmacha spayklari ketidan P tishchalar keladi; “There is normal atrioventricular conduction, so the QRS complexes are narrow” — AV o’tkazuvchanlik me’yorda, shuning uchun QRS tor.
5-rasm. Ikki kamerali (bo’lmacha va qorincha) ketma-ket stimulyatsiya (inglizcha yozuvlar): “Dual-chamber sequential pacing” — ikki kamerali ketma-ket stimulyatsiya; “Atrial pacing spikes (small)” — bo’lmacha spayklari (kichik) P tishcha oldida; “Ventricular pacing spikes (large)” — qorincha spayklari (katta), keng QRS oldida.
6-rasm. Stimulyatsiya spayklari (inglizcha yozuvlar): “Arrows, prominent (lead V5) and absent (lead II) pacing artifacts in different leads” — strelkalar V5 da yaqqol, II tarmoqda ko’rinmaydigan spayklarni ko’rsatadi; yulduzchalar — V4 da spayk amplitudasi o’zgaruvchan (raqamli EKG ning xususiyati).
5. Qorincha stimulyatsiyasida QRS morfologiyasi
An’anaviy o‘ng qorincha stimulyatsiyasida QRS ko‘pincha LBBBga o‘xshash bo‘ladi.
V1 tarmoqda asosan manfiy QRS, lateral tarmoqlarda esa musbat QRS kuzatilishi mumkin.
Lekin bu ko‘rinish elektrodning joylashuvi va stimulyatsiya usuliga bog‘liq.
Gis tutami yoki chap oyoqcha sohasi stimulyatsiyasida QRS nisbatan tor yoki boshqacha morfologiyada bo‘lishi mumkin.
ST–T o‘zgarishlari
Qorincha stimulyatsiyasida repolyarizatsiya ko‘pincha QRSning asosiy yo‘nalishiga qarama-qarshi bo‘ladi.
Bu ikkilamchi ST–T o‘zgarishlari deyiladi.
Shuning uchun stimulyator ritmida miokard ishemiyasini oddiy EKG mezonlari bilan baholash qiyinlashadi.
6. Ikki kamerali stimulyatorning EKG ko‘rinishlari
DDD rejimida to‘rtta asosiy kombinatsiya uchrashi mumkin.
| Rejim holati | Bo‘lmacha | Qorincha |
|---|---|---|
| AS–VS | Tabiiy P sezilgan | Tabiiy QRS sezilgan |
| AS–VP | Tabiiy P sezilgan | Qorincha stimulyatsiya qilingan |
| AP–VS | Bo‘lmacha stimulyatsiya qilingan | Tabiiy QRS sezilgan |
| AP–VP | Bo‘lmacha stimulyatsiya qilingan | Qorincha stimulyatsiya qilingan |
Bu yerda:
- AS — atrial sensed.
- AP — atrial paced.
- VS — ventricular sensed.
- VP — ventricular paced.
Misol
EKGda tabiiy P tishcha mavjud.
P tishchadan ma’lum vaqt keyin stimulyator spayki va keng QRS paydo bo‘ladi.
Bu AS–VP holatiga mos kelishi mumkin.
Ya’ni stimulyator bo‘lmachaning tabiiy impulsini sezgan, lekin qorinchani o‘zi stimulyatsiya qilgan.
7-rasm. Qorincha “demand” stimulyatori (inglizcha yozuvlar): “Ventricular demand pacemaker” — qorincha “talab bo’yicha” stimulyatori; strelkalar (“Arrows”) — bemorning o’z sinus P tishchalarini ko’rsatadi; yulduzchalar (“asterisks”) — o’z qorincha faolligi bilan hosil bo’lgan QRS lar, ular stimulyator impulsini to’xtatadi.
8-rasm. Ikki kamerali stimulyatorning xatti-harakati (inglizcha yozuvlar): A — “Atrial and ventricular minimum-rate-behavior pacing” — bo’lmacha va qorincha minimal tezlikda stimulyatsiya (har QRS oldida spayk); B — qorincha stimulyatsiyasi; C — yuqori tezlikda stimulyatsiya (kuzatish chegarasi). Rasmda chastota oshganda ham har bir QRS spayk bilan boshlanadi.
7. Stimulyatorning asosiy funksiyalari
Stimulyator to‘g‘ri ishlashi uchun uchta asosiy jarayon muhim:
- Impuls hosil qilish.
- Miokardni qo‘zg‘atish.
- Yurakning tabiiy elektr faolligini sezish.
Ularning har biri buzilishi mumkin.
8. Failure to capture — miokardni qo‘zg‘ata olmaslik
Stimulyator spayki paydo bo‘ladi, ammo uning ketidan tegishli P yoki QRS kompleksi kelmaydi.
Demak, qurilma elektr impuls yuborgan, lekin miokard javob bermagan.
Sabablari
- Elektrod siljishi.
- Elektrod bilan miokard kontaktining buzilishi.
- Stimulyatsiya chegarasining ortishi.
- Elektrolit buzilishlari.
- Ayrim dori ta’sirlari.
- Qurilma yoki elektrod bilan bog‘liq nosozlik.
EKG misoli
Bemorning yurak urish chastotasi 35/min.
EKGda qorincha spayklari ko‘rinadi, ammo ayrim spayklardan keyin QRS paydo bo‘lmaydi.
Bu intermittent loss of capture bo‘lishi mumkin.
Agar bemor stimulyatorga bog‘liq bo‘lsa, bunday holat xavfli bradikardiya yoki asistoliyaga olib kelishi mumkin.
9. Failure to output — impuls chiqmasligi
Stimulyator impuls berishi kerak bo‘lgan vaqtda spayk paydo bo‘lmaydi.
Natijada uzoq pauza yuzaga kelishi mumkin.
Ammo EKGda spayk yo‘qligi har doim generator nosozligini bildirmaydi.
Qurilma yurakning tabiiy impulsini sezib, to‘g‘ri ravishda stimulyatsiyani to‘xtatgan bo‘lishi mumkin.
Shuningdek, ortiqcha sezish — oversensing ham stimulyator impulsini bostirishi mumkin.
Shuning uchun qurilmaning dasturlangan rejimi va tabiiy ritm hisobga olinadi.
10. Sensing buzilishlari
10.1. Undersensing
Undersensing — stimulyator yurakning mavjud tabiiy elektr faolligini sezmay qolishi.
Natijada qurilma kerak bo‘lmagan vaqtda impuls yuborishi mumkin.
Masalan, tabiiy QRS paydo bo‘lganidan keyin ham qorincha spayki chiqishi mumkin.
10.2. Oversensing
Oversensing — stimulyator yurakka tegishli bo‘lmagan yoki noto‘g‘ri signalni haqiqiy yurak faolligi deb qabul qilishi.
Natijada qurilma zarur impulsni bermay qolishi mumkin.
Sabablari:
- Elektrod shikastlanishi.
- Mushak elektr faolligi.
- T tishchaning ortiqcha sezilishi.
- Elektromagnit xalaqit.
Stimulyatorga bog‘liq bemorda oversensing xavfli pauzalarga olib kelishi mumkin.
9-rasm. Sezish funksiyasini baholash (inglizcha yozuvlar): A — strelka “sensed APB” — sezilgan bo’lmacha ekstrasistolasi; B — “sensed ventricular premature beat” — sezilgan qorincha ekstrasistolasi (stimulyator impuls bermaydi); C — “unsensed atrial premature beat” — sezilmagan bo’lmacha ekstrasistolasi, shundan so’ng yulduzchalar bilan “minimum-rate atrioventricular pacing” — minimal tezlikdagi ketma-ket stimulyatsiya boshlanadi.
10-rasm. Magnit sinovi (inglizcha yozuvlar): “Magnet application” — magnit qo’yilishi (strelkalar); yulduzchalar — magnit tufayli tezlashgan stimulyatsiya (“rapid magnet-induced pacing rate”). Magnit stimulyatorni qat’iy tezlikda (asinxron) ishlashga o’tkazadi, sezish o’chiriladi — shuning uchun sinus bradikardiya fonida har bir QRS spayk bilan boshlanadi.
11-rasm. Qat’iy tezlikdagi stimulyatsiya (inglizcha yozuvlar): A — “Fixed-rate ventricular” — qat’iy tezlikli qorincha stimulyatsiyasi; B — “atrial pacing systems” — bo’lmacha stimulyatsiyasi tizimlari. Strelkalar — kichik stimulyatsiya artefaktlari (minutiga 50 tezlikda), yulduzcha — uzaygan PQ oralig’i.
11. Stimulyator bilan bog‘liq taxikardiya
Ayrim ikki kamerali stimulyatorlarda retrograd bo‘lmacha faolligi qurilma tomonidan sezilib, qayta-qayta qorincha stimulyatsiyasini ishga tushirishi mumkin.
Bu pacemaker-mediated tachycardia (PMT) deb ataladi.
Mexanizm qayta kirish sikliga o‘xshaydi:
- Qorincha faolligi yuzaga keladi.
- Impuls retrograd yo‘l bilan bo‘lmachaga o‘tadi.
- Stimulyator retrograd P tishchani sezadi.
- Dasturlangan AV intervaldan keyin qorinchani stimulyatsiya qiladi.
- Sikl takrorlanadi.
EKGda muntazam stimulyatsiyalangan qorincha ritmi kuzatilishi mumkin.
Bunday holatda qurilma parametrlarini maxsus tekshirish zarur.
12-rasm. ICD shoki: ATP bilan qo’zg’algan polimorf qorincha taxikardiyasi (taxminan 250/min) yuqori energiyali ICD shoki bilan to’xtatilgan. Rasm o’rtasidagi qalin vertikal chiziqlar — shok artefakti (I, II, III, aVR, aVL, aVF tarmoqlarini qoplaydi); shokdan keyin V1–V6 tarmoqlarida strelkalar ikki kamerali stimulyatsiya (kichik spaykli) qaytganini ko’rsatadi. ICD shoki EKG da bazis chizig’ining katta, tartibsiz siljishi sifatida ko’rinadi.
12. CRT — yurak resinxronizatsiya terapiyasi
CRT ayrim yurak yetishmovchiligi bemorlarida qorinchalar qisqarishining nomuvofiqligini kamaytirish uchun qo‘llanadi.
Masalan, chap Gis oyoqchasi blokadasida chap qorinchaning ayrim qismlari kech qo‘zg‘aladi.
Bu yurak qisqarishining mexanik samaradorligini kamaytirishi mumkin.
CRT tegishli ko‘rsatmalar mavjud bo‘lsa, yurak kameralarining muvofiqlashgan qisqarishini yaxshilashga yordam beradi.
CRTning EKGdagi ko‘rinishi
CRTda QRS morfologiyasi stimulyatsiya konfiguratsiyasiga bog‘liq.
Biventrikulyar stimulyatsiyada QRS shakli oddiy o‘ng qorincha stimulyatsiyasidan farq qilishi mumkin.
QRS torayishi ayrim hollarda elektr resinxronizatsiyani ko‘rsatadi, ammo davolash samaradorligi faqat QRS kengligi bilan baholanmaydi.
13-rasm. Biventrikulyar stimulyatsiya (CRT) ning 12 tarmoqli EKG si: A — an’anaviy CRT (o’ng qorincha va koronar sinus orqali chap qorincha): V1 tarmog’ida musbat R tishcha, I tarmoqda dastlabki manfiy tebranish (Q tishcha); B — faqat chap qorincha stimulyatsiyasi (“LV-only”, o’z o’tkazuvchanlik bilan sinxronlangan): QRS torroq, “me’yorga yaqin” ko’rinadi.
14-rasm. Biventrikulyar stimulyatsiya: chapda — o’ng bo’lmacha, o’ng qorincha va chap qorincha (koronar sinus) elektrodlari joylashuvi sxemasi; o’ngda — V1 tarmog’ida har bir QRS oldida ikkita spayk (strelkalar): birinchisi o’ng, ikkinchisi chap qorincha impulsi. Ular orasidagi interval (RV–LV) qorinchalar ishini optimallashtirish uchun dasturlanadi.
15-rasm. Biventrikulyar stimulyatsiyani nazorat qilish: V1 tarmog’ida strelkalar bilan ko’rsatilgan urishlarda chap qorincha impulsi ushlab olmayapti — o’ng taqa blokadasi shakli (V1 da R tishcha) yo’qolgan va QRS shakli o’zgargan. Bu chap qorincha elektrodining vaqti-vaqti bilan ushlab olmasligini bildiradi; chora — chap qorincha impuls energiyasini oshirish yoki boshqa elektrodni tanlash.
13. ICD — implantatsiyalanuvchi kardioverter-defibrillyator
ICDning asosiy vazifasi xavfli qorincha taxiaritmiyalarini aniqlash va to‘xtatishdir.
U ayrim bemorlarda to‘satdan yurak o‘limining oldini olish uchun qo‘llanadi.
ICD qanday ishlaydi?
Qurilma yurak ritmini kuzatadi.
Agar dasturlangan mezonlarga mos xavfli qorincha taxikardiyasi aniqlansa, qurilma taxikardiyaga qarshi stimulyatsiya — ATP qo‘llashi mumkin.
Agar aritmiya davom etsa yoki juda xavfli ritm aniqlansa, ICD elektr shok berishi mumkin.
ATP nima?
Antitaxikardik stimulyatsiya — taxikardiyani to‘xtatish uchun qisqa, tez elektr impulslar ketma-ketligini yuborish.
Bu ayrim monomorf qorincha taxikardiyalarini shoksiz to‘xtatishi mumkin.
ICD shoki
ICD shoki yurakning xavfli elektr ritmini to‘xtatish uchun beriladi.
EKG yoki qurilma yozuvida shokdan oldingi taxiaritmiya, davolash impulsi va keyingi ritm baholanishi mumkin.
Har bir ICD shoki tegishli bo‘lganini aniqlash uchun qurilma xotirasini tekshirish zarur.
14. Stimulyator ritmida miokard infarktini aniqlash
Qorincha stimulyatsiyasida QRS keng va ST–T ikkilamchi o‘zgargan bo‘lishi mumkin.
Shuning uchun oddiy ST elevatsiya mezonlari yetarli emas.
Ayrim hollarda Sgarbossa yoki modifikatsiyalangan Sgarbossa mezonlari qo‘llanadi.
Masalan, QRSning asosiy yo‘nalishi bilan bir xil yo‘nalgan ST elevatsiyasi o‘tkir ishemiyaga shubhani kuchaytirishi mumkin.
Ammo bu mezonlar barcha infarktlarni aniqlamaydi.
Ko‘krak og‘rig‘i bo‘lgan stimulyatorli bemorda klinik baholash, ketma-ket EKG va tegishli shoshilinch tekshiruvlar muhim.
15. Stimulyatorli bemor EKGsini o‘qish algoritmi
- Qurilma turi va dasturlangan rejimini aniqlang.
- Yurak urish chastotasini hisoblang.
- Tabiiy P va QRS komplekslarini izlang.
- Stimulyator spayklarini aniqlang.
- Spaykdan keyin tegishli depolyarizatsiya borligini tekshiring.
- Qurilma tabiiy impulslarni to‘g‘ri sezayotganini baholang.
- Pauza yoki taxikardiya mavjudligini aniqlang.
- Oldingi EKG bilan solishtiring.
- Zarur bo‘lsa, qurilmani maxsus dasturlagich bilan tekshiring.
Umumlashtiruvchi jadval
| EKG ko‘rinishi | Ehtimoliy izoh |
|---|---|
| Spayk → P | Bo‘lmacha stimulyatsiyasi |
| Spayk → QRS | Qorincha stimulyatsiyasi |
| Spayk bor, QRS yo‘q | Capture buzilishi ehtimoli |
| Kerakli vaqtda spayk yo‘q | Output buzilishi yoki oversensing ehtimoli |
| Tabiiy QRSdan keyin noo‘rin spayk | Undersensing ehtimoli |
| Stimulyatsiyalangan muntazam taxikardiya | PMT yoki boshqa kuzatilayotgan ritm |
| Taxikardiyadan keyin ATP yoki shok | ICD terapiyasi bo‘lishi mumkin |
Xulosa
Yurak stimulyatori EKGsini baholashda spayk, P tishcha, QRS morfologiyasi va qurilmaning dasturlangan rejimi birgalikda tekshiriladi.
Stimulyatorning asosiy buzilishlari impuls bermaslik, miokardni qo‘zg‘ata olmaslik va yurak elektr faolligini noto‘g‘ri sezishdir.
ICD esa asosan xavfli qorincha taxiaritmiyalarini aniqlash va davolash uchun ishlatiladi.
Nazorat testi
Har bir savolga bitta to‘g‘ri javob bor. Variantni tanlang — to‘g‘ri javob va izoh darrov ko‘rinadi.