Parasistoliya, aberratsiya va AV dissotsiatsiya
1. Kirish
Yurakning elektr faolligi bir nechta impuls hosil qiluvchi va o‘tkazuvchi tuzilmalar tomonidan boshqariladi.
Normal holatda sinus tuguni asosiy ritm manbai hisoblanadi.
Impuls bo‘lmachalardan AV tugunga, keyin Gis–Purkinye tizimi orqali qorinchalarga o‘tadi.
Ammo ayrim holatlarda:
- Sinus tugunidan mustaqil ektopik ritm manbai ishlaydi.
- Impuls qorinchalarga vaqtincha notekis tarqaladi.
- Bo‘lmacha va qorincha ritmlari bir-biridan mustaqil bo‘lib qoladi.
Bu hodisalar mos ravishda parasistoliya, aberratsion o‘tkazuvchanlik va AV dissotsiatsiya tushunchalari bilan bog‘liq.
Ularni farqlash, ayniqsa, keng QRSli ritmlarni tahlil qilishda muhim.
2. Parasistoliya
Parasistoliya — yurakda asosiy ritm manbaidan nisbatan mustaqil ravishda impuls hosil qiluvchi ektopik o‘choq faoliyati bilan bog‘liq ritm hodisasi.
Klassik parasistoliyada ektopik o‘choq atrofida kirish blokadasi mavjud bo‘ladi.
Bu sinus tugunidan kelgan impulslarning ektopik o‘choqni qayta sozlashiga to‘sqinlik qiladi.
Natijada ektopik o‘choq o‘z ichki ritmida impuls hosil qilishda davom etadi.
2.1. Kirish blokadasi nima?
Normal sharoitda yurakning turli elektr o‘choqlari bir-biriga ta’sir qilishi mumkin.
Agar sinus impulsi ektopik o‘choqqa yetib borsa, uning keyingi impuls hosil qilish vaqtini o‘zgartirishi mumkin.
Kirish blokadasida esa bu ta’sir cheklanadi.
Shu sababli ektopik o‘choq asosiy ritmdan mustaqilroq ishlaydi.
2.2. Chiqish blokadasi
Ektopik o‘choqda impuls hosil bo‘lishi uning har safar butun miokardni qo‘zg‘atishini anglatmaydi.
Ba’zan impuls atrofdagi to‘qimaga tarqalmaydi.
Bu chiqish blokadasi deyiladi.
Natijada ektopik o‘choq muntazam impuls hosil qilsa ham, EKGda barcha impulslar alohida kompleks sifatida ko‘rinmaydi.
3. Parasistoliyaning EKG belgilari
Klassik parasistoliyada uchta muhim belgi izlanadi.
3.1. O‘zgaruvchan birikish intervali
Birikish intervali — ektopik kompleks bilan undan oldingi asosiy ritm kompleksi orasidagi vaqt.
Oddiy monomorf ekstrasistoliyada birikish intervali ko‘pincha nisbatan barqaror bo‘ladi.
Parasistoliyada esa ektopik o‘choq mustaqil ishlagani uchun bu interval o‘zgarishi mumkin.
3.2. Ektopik intervallarning o‘zaro bog‘liqligi
Parasistoliyada ko‘rinib turgan ektopik komplekslar orasidagi vaqtlar ektopik o‘choqning asosiy sikl uzunligiga taxminan karrali bo‘lishi mumkin.
Masalan, ektopik o‘choq har 1,2 soniyada impuls hosil qilsa, EKGda ko‘rinadigan komplekslar orasida 1,2; 2,4 yoki 3,6 soniyaga yaqin intervallar uchrashi mumkin.
Bu ayrim impulslarning miokardga tarqalmagani bilan tushuntiriladi.
3.3. Fusion kompleks
Agar sinus impulsi va ektopik impuls qorinchalarni deyarli bir vaqtda qo‘zg‘atsa, qo‘shma QRS kompleksi hosil bo‘lishi mumkin.
Uning shakli sinus QRS va ektopik QRS orasidagi oraliq ko‘rinishga ega bo‘ladi.
1-rasm. Doimiy birikish intervali bilan ekstrasistoliya (A) va parasistoliya (B) (inglizcha yozuvlar). A qatorda har bir ekstrasistola o’zidan oldingi sinus kompleksidan bir xil masofada keladi (“fixed coupling” — doimiy birikish). B qatorda birikish intervallari turlicha, lekin ketma-ket ektopik komplekslar orasidagi masofa doimiy (“constant interectopic interval”) — bu parasistoliyaning asosiy belgisi.
4. Parasistoliya va ekstrasistoliyani farqlash
| Belgi | Oddiy ekstrasistoliya | Klassik parasistoliya |
|---|---|---|
| Birikish intervali | Ko‘pincha barqaror | Ko‘pincha o‘zgaruvchan |
| Ektopik o‘choq | Asosiy ritm ta’sirida bo‘lishi mumkin | Nisbatan mustaqil |
| Ektopik intervallar | Doimiy karralilik shart emas | Asosiy siklga karralilik kuzatilishi mumkin |
| Fusion kompleks | Ayrim vaziyatlarda bo‘lishi mumkin | Diagnostik jihatdan yordam beradi |
| Tashxis | EKG va klinik baholash | Ko‘pincha uzun ritm yozuvi kerak |
Bu farqlar mutlaq emas. Modulyatsiyalangan parasistoliya va boshqa murakkab ritm mexanizmlarida klassik belgilar to‘liq kuzatilmasligi mumkin.
Klinik ahamiyati
Parasistoliya ayrim bemorlarda xavfsiz kechishi mumkin.
Ammo tez-tez ektopik komplekslar, simptomlar yoki struktur yurak kasalligi mavjud bo‘lsa, Xolter monitoring va qo‘shimcha tekshiruvlar talab qilinishi mumkin.
5. Aberratsion o‘tkazuvchanlik
Aberratsion o‘tkazuvchanlik — qorinchalar ustidan kelgan impulsning Gis–Purkinye tizimi orqali vaqtincha notekis tarqalishi natijasida QRS kompleksining kengayishi yoki shakli o‘zgarishi.
Bunda impulsning kelib chiqishi supraventrikulyar bo‘lishi mumkin, lekin qorinchalarning depolyarizatsiyasi odatdagidan boshqacha kechadi.
Nima uchun QRS kengayadi?
Gis tutamining o‘ng va chap oyoqchalari har bir impulsdan keyin ma’lum vaqt refrakter holatda bo‘ladi.
Refrakter davr — to‘qima yangi impulsni odatdagidek o‘tkaza olmaydigan vaqt.
Agar yangi impuls oyoqchalardan biri hali tiklanmagan vaqtda yetib kelsa, u boshqa yo‘l orqali tarqalishi mumkin.
Natijada qorinchalar ketma-ketligi o‘zgaradi va QRS kengayadi.
6. Ashman hodisasi
Ashman hodisasi — uzun R–R intervaldan keyin qisqa R–R interval kelganda funksional aberratsiya paydo bo‘lishidir.
Bu holat ayniqsa bo‘lmachalar fibrillyatsiyasida uchrashi mumkin.
Mexanizmi
- Uzun yurak sikli yuz beradi.
- O‘tkazuvchi tizimning refrakter davri uzayishi mumkin.
- Keyingi supraventrikulyar impuls nisbatan erta keladi.
- Oyoqchalardan biri hali to‘liq tiklanmagan bo‘ladi.
- QRS vaqtincha kengayadi.
Ko‘pincha o‘ng Gis oyoqchasi blokadasiga o‘xshash QRS paydo bo‘ladi.
EKG misoli
Bo‘lmachalar fibrillyatsiyasida R–R intervallari tartibsiz.
Bir uzun intervaldan keyin qisqa interval keladi.
Shu qisqa intervaldagi QRS keng va RBBBga o‘xshash bo‘ladi.
Bu Ashman hodisasiga mos kelishi mumkin.
2-rasm. Bo’lmacha ekstrasistolalarida fiziologik aberratsiya (inglizcha yozuvlar). “APB” — bo’lmacha ekstrasistolasi (atrial premature beat); V1 tarmog’ida erta kelgan bo’lmacha impulsi o’ng taqa blokadasi shaklidagi kengaygan QRS bilan o’tadi (B qator). Oldin kelgan uzun RR (Ashman) aberratsiya sababi.
3-rasm. Junksion ekstrasistolalar o’ng taqa aberratsiyasi bilan (inglizcha yozuvlar). aVF va V1 tarmoqlari: ektopik kompleks V1 da rSR’ shaklida (o’ng taqa blokadasi); bu holda QRS ning boshlang’ich qismi normal — aberratsiya belgisi, qorincha ekstrasistolasi emas.
7. Aberratsiya va qorincha ekstrasistoliyasini farqlash
Bu farq klinik jihatdan muhim.
Chunki ikkala holatda ham EKGda erta kelgan keng QRS kompleksi paydo bo‘lishi mumkin.
Aberratsiyaga ishora qiluvchi belgilar
- QRSdan oldin erta P tishcha aniqlanishi.
- QRSning tipik RBBB yoki LBBB morfologiyasi.
- Uzun–qisqa R–R ketma-ketligi.
- Oldingi supraventrikulyar komplekslarga o‘xshash boshlang‘ich QRS vektori.
Qorincha ekstrasistoliyasiga ishora qiluvchi belgilar
- QRSdan oldin unga bog‘langan P tishchaning yo‘qligi.
- Atipik yoki juda keng QRS morfologiyasi.
- AV dissotsiatsiya yoki fusion belgilarining mavjudligi.
- Ayrim hollarda to‘liq kompensator pauza.
Lekin hech bir alohida belgi barcha vaziyatlarda mutlaq ishonchli emas.
Muhim tuzatish: aberratsiyada QRS doimo 120 ms dan qisqa bo‘lmaydi. U 120 ms yoki undan keng bo‘lishi mumkin.
Shuningdek, qorincha ekstrasistoliyasida har doim to‘liq kompensator pauza kuzatilmaydi.
8. Keng QRSli taxikardiyani baholash
Keng QRSli taxikardiya quyidagi mexanizmlardan kelib chiqishi mumkin:
- Qorincha taxikardiyasi.
- Aberratsiya bilan o‘tadigan supraventrikulyar taxikardiya.
- Qo‘shimcha o‘tkazuvchi yo‘l orqali o‘tadigan taxikardiya.
- Ayrim dori yoki metabolik buzilishlar.
Keng QRSli taxikardiyada qorincha taxikardiyasini istisno qilish juda muhim.
Ayniqsa struktur yurak kasalligi mavjud bemorda VT ehtimoli yuqori bo‘lishi mumkin.
Gemodinamik jihatdan barqaror bemorda ham VT bo‘lishi mumkin.
Shuning uchun barqaror arterial bosim qorincha taxikardiyasini inkor etmaydi.
9. AV dissotsiatsiya
AV dissotsiatsiya — bo‘lmachalar va qorinchalarning elektr faolligi bir-biridan mustaqil kechadigan holat.
Normal sinus ritmida P tishcha QRSdan oldin keladi va ular o‘rtasida odatda barqaror PR interval mavjud bo‘ladi.
AV dissotsiatsiyada esa P tishchalar o‘z ritmida, QRS komplekslari boshqa ritmda paydo bo‘ladi.
Natijada P va QRS o‘rtasidagi vaqt munosabati doimiy bo‘lmaydi.
EKG belgilari
- P tishchalar mustaqil ritmda keladi.
- QRS komplekslari mustaqil ritmda keladi.
- PR intervallar o‘zgarib turadi.
- P tishchalar ba’zan QRS yoki T ichida yashirinadi.
- Ayrim holatlarda capture yoki fusion komplekslar paydo bo‘ladi.
4-rasm. Kengaygan kardiomiopatiyali keksa bemorda 12 tarmoqli EKG (inglizcha yozuvlar). Strelkalar II tarmoqda ketma-ket P tishchalarni ko’rsatadi: bo’lmachalar qorinchalardan mustaqil, sekinroq ritmda ishlaydi — bu AV dissotsiatsiyani va keng QRS li taxikardiyaning qorincha kelib chiqishini tasdiqlaydi. Qo’l tarmoqlari: I, II, III, aVR, aVL, aVF; ko’krak tarmoqlari: V1–V6.
10. AV dissotsiatsiya qanday yuzaga keladi?
10.1. To‘liq AV blokada
To‘liq AV blokadada bo‘lmacha impulslari qorinchalarga o‘tmaydi.
Bo‘lmachalar sinus tuguni ritmida, qorinchalar esa qochuvchi ritmda ishlaydi.
Ko‘pincha bo‘lmacha chastotasi qorincha chastotasidan yuqori bo‘ladi.
10.2. Qorincha taxikardiyasi
VTda qorincha o‘chog‘i tez impuls hosil qiladi.
Bo‘lmachalar esa sinus tuguni ritmida ishlashda davom etishi mumkin.
Natijada qorincha chastotasi bo‘lmacha chastotasidan yuqori bo‘ladi.
10.3. Tezlashgan idioventrikulyar ritm
Tezlashgan idioventrikulyar ritmda qorincha o‘chog‘i sinus tuguniga yaqin yoki undan yuqori chastotada impuls hosil qilishi mumkin.
Natijada AV dissotsiatsiya yuzaga kelishi mumkin.
10.4. Izoritmik AV dissotsiatsiya
Ba’zan sinus va AV tutashma ritmlari bir-biriga juda yaqin chastotada ishlaydi.
Bu izoritmik AV dissotsiatsiya deb ataladi.
U har doim to‘liq AV blokadani anglatmaydi.
11. AV dissotsiatsiya va to‘liq AV blokada farqi
Bu mavzudagi eng muhim tushunchalardan biri: AV dissotsiatsiya — EKG hodisasi; to‘liq AV blokada esa impuls o‘tkazilishining patologik buzilishidir.
To‘liq AV blokadada AV dissotsiatsiya kuzatiladi.
Lekin AV dissotsiatsiyaning har bir holati to‘liq AV blokada emas.
| Xususiyat | To‘liq AV blokada | VTdagi AV dissotsiatsiya |
|---|---|---|
| Asosiy mexanizm | Bo‘lmachadan qorinchaga impuls o‘tmaydi | Qorincha ritmi mustaqil va tez |
| P–QRS munosabati | Mustaqil | Mustaqil |
| Bo‘lmacha chastotasi | Ko‘pincha yuqoriroq | Ko‘pincha pastroq |
| QRS | Tor yoki keng | Odatda keng |
| Capture/fusion | Odatda kuzatilmaydi | Kuzatilishi mumkin |
Bu jadval umumiy mexanizmlarni tushuntiradi. Ayrim murakkab aritmiyalarda chastota munosabatlari boshqacha bo‘lishi mumkin.
12. Capture kompleksi
Capture kompleksi — qorincha taxikardiyasi davomida supraventrikulyar impulsning qorinchalarni to‘liq yoki deyarli to‘liq faollashtirib yuborishi natijasida paydo bo‘ladigan kompleks.
Qanday yuzaga keladi?
VT davomida qorinchalar ektopik o‘choq tomonidan tez qo‘zg‘atiladi.
Ayrim vaqtda sinus impulsi AV tugundan o‘tib, qorinchalar qo‘zg‘alishga tayyor bo‘lgan paytda yetib kelishi mumkin.
Natijada qorinchalarni shu sinus impulsi faollashtiradi.
EKGda odatdagi keng VT komplekslari orasida morfologiyasi boshqacha, ko‘pincha nisbatan tor QRS paydo bo‘ladi.
Diagnostik ahamiyati
Keng QRSli taxikardiyada haqiqiy capture kompleksining aniqlanishi VT tashxisini kuchli qo‘llab-quvvatlaydi.
Ammo capture kompleksi har doim tor bo‘lishi shart emas. Bemorning boshlang‘ich QRS kompleksi keng bo‘lsa, capture kompleksi ham keng bo‘lishi mumkin.
13. Fusion kompleksi
Fusion kompleksi — qorinchalar bir vaqtning o‘zida ikki xil impuls manbai tomonidan qisman qo‘zg‘atilganda paydo bo‘ladigan qo‘shma QRS kompleksidir.
Masalan, VT vaqtida:
- Qorincha o‘chog‘idan impuls keladi.
- Sinus impulsi ham qorinchalarga yetib keladi.
- Ikkala impuls qorinchalarning turli qismlarini faollashtiradi.
Natijada QRS shakli odatdagi VT kompleksi bilan sinus kompleksining oraliq ko‘rinishiga ega bo‘ladi.
Capture va fusion farqi
| Belgi | Capture | Fusion |
|---|---|---|
| Qorinchani faollashtirish | Asosan supraventrikulyar impuls | Ikki impuls birgalikda |
| QRS shakli | Tabiiy QRSga o‘xshashi mumkin | Oraliq morfologiya |
| VTdagi ahamiyati | VTni kuchli qo‘llab-quvvatlaydi | VTni kuchli qo‘llab-quvvatlaydi |
5-rasm. 62 yoshli bemorda qorincha taxikardiyasi, 3 tarmoqli yozuv (inglizcha yozuvlar). Strelkalar capture komplekslarni (tor, erta kelgan QRS), yulduzchalar fusion komplekslarni ko’rsatadi. Yozuv V1, II va V5 tarmoqlarida; V5 da capture kompleks baland, tor QRS sifatida ko’rinadi.
14. Nima uchun capture va fusion VT uchun muhim?
Supraventrikulyar taxikardiyada qorinchalar odatda yuqoridan kelgan impulslar bilan faollashadi.
VTda esa qorinchalarning asosiy ritmi qorincha o‘chog‘idan boshlanadi.
Shu sababli VT paytida sinus impulsining qorinchani to‘liq yoki qisman faollashtirishi alohida QRS morfologiyasini hosil qiladi.
Bu ikki mustaqil elektr manbai mavjudligiga dalil bo‘ladi.
Lekin capture yoki fusion komplekslar ko‘rinmasa, VTni inkor etib bo‘lmaydi.
Ular har bir VT epizodida paydo bo‘lmaydi.
15. Klinik misollar
1-misol. Parasistoliya
Bemorning sinus ritmi 75/min.
EKGda bir xil shakldagi keng ektopik QRSlar turli birikish intervallari bilan paydo bo‘ladi.
Ektopik komplekslar orasidagi vaqtlar taxminan 1,5 va 3,0 soniya.
Ayrim komplekslar oraliq QRS shakliga ega.
Bu klassik parasistoliyaga shubha uyg‘otadi.
2-misol. Ashman hodisasi
Bemor bo‘lmachalar fibrillyatsiyasi bilan kuzatilmoqda.
Bir uzun R–R intervaldan keyin qisqa interval keladi.
Shundan keyingi QRS RBBB morfologiyasida kengaygan.
Bu aberratsion o‘tkazuvchanlik ehtimolini oshiradi.
Biroq faqat shu belgi bilan qorincha ekstrasistoliyasini mutlaq inkor etib bo‘lmaydi.
3-misol. Qorincha taxikardiyasi
Bemor EKGsida 160/min chastotali keng QRSli muntazam taxikardiya mavjud.
II tarmoqda QRSga bog‘liq bo‘lmagan P tishchalar aniqlanadi.
Ayrim komplekslar odatdagi sinus QRSga o‘xshaydi.
Bu AV dissotsiatsiya va capture komplekslari bilan kechuvchi VTga mos keladi.
4-misol. To‘liq AV blokada
EKGda P tishchalar 80/min chastotada muntazam keladi.
QRS komplekslari esa 35/min chastotada mustaqil paydo bo‘ladi.
PR intervallar doimiy emas.
Bu to‘liq AV blokadaga mos kelishi mumkin.
Bemorning simptomlari va gemodinamik holati shoshilinch baholanadi.
16. Uch hodisani umumlashtirish
| Hodisa | Asosiy mexanizm | EKGda izlanadigan belgi |
|---|---|---|
| Parasistoliya | Mustaqil ektopik o‘choq | O‘zgaruvchan birikish intervali, ektopik siklga karralilik |
| Aberratsiya | Funksional o‘tkazuvchanlik kechikishi | Supraventrikulyar impulsdan keyingi keng QRS |
| Ashman hodisasi | Uzun–qisqa siklga bog‘liq refrakterlik | Uzun R–R dan keyingi keng QRS |
| AV dissotsiatsiya | Bo‘lmacha va qorincha ritmlarining mustaqilligi | P va QRS orasida doimiy bog‘lanish yo‘q |
| Capture | Supraventrikulyar impuls qorinchani egallaydi | VT orasida tabiiy QRSga o‘xshash kompleks |
| Fusion | Ikki impuls qorinchani birgalikda qo‘zg‘atadi | Oraliq shakldagi QRS |
17. Keng QRSli taxikardiyada amaliy yondashuv
- Bemorning gemodinamik holatini baholang.
- 12 tarmoqli EKG yozing, agar bu shoshilinch davolashni kechiktirmasa.
- QRS kengligi va morfologiyasini tekshiring.
- AV dissotsiatsiyani izlang.
- Capture va fusion komplekslarini izlang.
- Oldingi EKG bilan solishtiring.
- Struktur yurak kasalligi tarixini hisobga oling.
- Noaniq keng QRSli taxikardiyada VT ehtimolini jiddiy hisobga oling.
Gemodinamik beqaror taxikardiya shoshilinch yordamni talab qiladi. Bunday vaziyatda murakkab EKG differensial tashxisini uzoq davom ettirish hayot uchun xavfli bo‘lishi mumkin.
Xulosa
Parasistoliyada ektopik o‘choq asosiy ritmdan nisbatan mustaqil ishlaydi.
Aberratsiyada supraventrikulyar impuls qorinchalarga notekis tarqalib, keng QRS hosil qiladi.
AV dissotsiatsiyada bo‘lmachalar va qorinchalar mustaqil ritmda ishlaydi.
Capture va fusion komplekslar esa keng QRSli taxikardiyada qorincha kelib chiqishini aniqlashga yordam beradigan muhim belgilar hisoblanadi.
Nazorat testi
Har bir savolga bitta to‘g‘ri javob bor. Variantni tanlang — to‘g‘ri javob va izoh darrov ko‘rinadi.